От най-дълбока древност хората се опитват да изработят протези в участъци на съзъбието, в които липсват зъби. Разкритите арехологически находки показват различни опити за лечение, някои от които всъщност са доста успешни; това показва важността на зъбите за естетиката, храносмилането и качеството на живот на човека като цяло. При липса на зъби е доста по-трудно да се води пълноценен живот; храносмилането е силно нарушено и от това страда целият гастро - интестинален тракт на пациента.
Настоящата уеб-страница се разработва, развива и допълва с информация от екипа на Ралев Дентал АД. Всички членове на този екип са си поставили амбициозната цел да информират широката общественост за възможностите на съвременната имплантология да осигури едно трайно и сигурно възстановяване на липсващите зъби на всеки един пациент. Ако желаете безплатен преглед и изготвяне на лечебен план, можете да се обадите на телефон 0888 646003 или 032 642056. Отговаряме и на запитвания по е-мейл на адреси ralev@dentist.bg, office@ralev-dental.bg и support@ralev-dental.bg.
Съществуват най-основно два метода за зъбопротезиране - с помощта на снемаеми и неснемаеми протезни конструкции. Първият тип (цели и частични протези) могат да се свалят самостоятелно от пациента, а вторите не могат - за тяхното премахване от протезното поле е необходима намесата на дентален лекар. И при единия, и при другия тип протези е възможно е да се използват зъбни импланти за подпомагане на задръжката на протетичните компоненти. Последните представляват изкуствени възстановявания предимно на твърдите зъбни тъкани, но в много случаи - и на меките тъкани, като тогава се говори за така наречената червена естетика. Почти няма клиничен случай, при който поставянето на няколко зъбни импланта да не доведе до едно като цяло по-добро качество на лечението - именно поради това през последните няколко десетилетия в световен мащаб се поставят все повече и повече зъбни импланти. Извън всички други фактори, протезирането с помощта на неснемаеми протезни конструкции следва да се предпочита пред това със снемаеми, тъй като предимствата на короните и мостовете са много по-големи от тези на снемаемите протези. При добро планиране и добро качество на изработката мостовете и короните се отличават съвсем минимално от собствените зъби на пациента; разбира се, това твърдение е доста условно. Д-р Йонг - Ку Хоо, основателят на компанията Neobiotech, в една своя презентация недвусмислено заяви - What God already gave you, I could not give you! Или казано на чист български, каквото Господ е дал на пациента, няма как да му бъде осигурено от зъболекаря. При висок кариозен индекс обаче концепцията на корейския професор тотално се разминава с реалността - короните и мостовете не се разрушават от кариес и това определено е добре за здравето на пациента като цяло. В този случай медицината е успяла да създаде нещо по-добро от природата - което се случва рядко в клиничната практика, но е добър пример за условностите на всичко в съвременния свят като цяло.
Основен конструктивен принцип на протезирането върху импланти. На горната и на долната схема е показан начинът, по който се осъществява закрепването на протезните конструкции - в случая единични корони. С цифрата 1 е означена зъбната корона - като горната схема е двуизмерна, а долната - триизмерна. С 2 е означена имплантатната надстройка, а с 3 - имплантатната шийка. При различните системи тя може да има различен дизайн. С числото 4 е показана имплантатната платформа - вътрекостната част на импланта, която се интегрира към костните тъкани и осигурява трайното и сигурно закрепване на всички зъбни протези.
При някои имплантатни системи няма отделна надстройка и платформа - при така наречените едночастови импланти. Всичко при тях е едноотливно - супраструктурата представлява пряко продължение на вътрекостния винт и тяхното разделяне е невъзможно. Това изключва развитието на протетични усложнения, с което предимствата на едночастовите импланти се изчерпват. Недостатъците им са много и разнообразни - не позволяват постигането на успоредност, изключват повечето методи на костна пластика и особено при единични импланти успеваемостта при тях е доста по-ниска.
Тъй като настоящата страница описва протезирането върху импланти, ще опишем някои особености на протезните конструкции, които се изработват след приключване на оздравителния процес. В крайна сметка идеята на всяко едно лечение с импланти е пациентът да има изработено възстановяване на липсващите зъби, което да бъде естетически издържано и функционално годно. Както беше споменато в началото на настоящото изложение, предпочитание се отдава на неснемаемите протези - мостове и корони. В много случаи те по нищо не се отличават от естествените зъби на пациента, особено при по-малки по размер дефекти на съзъбието. При липса на единичен зъб в много голям процент от случаите протезирането върху импланти осигурява пълно възстановяване на естетиката и функцията и дори опитни специалисти не могат да различат изработената корона от съседните естествени зъби на пациента; едва при рентгеново изследване се вижда че има поставен зъбен имплант. При големи дефекти (особено при тотално обеззъбяване) полученият резултат е най-добрия случай се доближава до някаква степен до естествените зъби. При пълна липса на зъби практически навсякъде започват процеси на атрофия - необходимо е да се възстановят както липсващите твърди зъбни тъкани, така и гингивата и нерядко значителна част от костния обем. Това превръща случаите на тотално обеззъбяване в едно голямо предизвиквателство както за хирурга, така и за протезиста - особено при необходимост от изработка на неснемаеми конструкции.
Снемаеми протези се изработват единствено при по-възрастни пациенти с общомедицински противопоказания за поставяне на повече на брой импланти и по-голяма по обем костна пластика; също така при най-напредналите атрофични процеси има донякъде индикации за изработка на плакови протези върху импланти. Тези тенденции обаче се наблюдават предимно през последното десетилетие; доскоро показанията за имплантиране бяха доста по-ограничени. Обикновено поставянето на два импланта в областта на фронталните зъби е достатъчно за трайното и надеждно закрепване на тоталните или субтотални протези. За тази цел се използва наличният костен обем медиално от максиларните синуси на горна челюст и от съдово - нервния сноп на долната челюст - а този обем в огромен процент от случаите е напълно достатъчен за зъбни импланти със среден размер. Като оперативен обем и сложност подобни интервенции не могат да се сравняват с поставянето на 6, 8 или 10 зъбни импланта за изработката на мостова протеза; освен това рядко се налагат и големи по обем костни пластики, които също представляват значителна оперативна травма за пациента. Поради всички тези медицински показания снемаемите протези върху импланти са метод на избор при болни със сърдечна недостатъчност, в напреднала възраст, след прекарани инсулти или кардиологични съдови инциденти, с прием на антикоагуланти, както и при много други системни заболявания. Абсолютна контраиндикация за поставяне на импланти и за протезирането върху тях са онкологичните заболявания - при тях е необходимо първоначално да се излекува неопластичният процес, или поне да се постигне трайна ремисия, и едва след това да се правят планове за зъбопротезиране. Приемът на бифосфонати, особено в по-високи дози, също представлява контраиндикация за поставянето на импланти и за изработката на протезни конструкции върху тях.
Имплантатна платформа на системата IS2 на Neobiotech - Южна Корея. Представлява вътрекостен винт, който служи за закрепване на протезните конструкции. Самото поставяне на този винт в челюстната кост представлява малка по обем оперативна интервенция и не е предмет на настоящото изложение - то е описано подробно в други части на нашия сайт. В някои по-специфични случаи операцията за поставяне на импланти изобщо не е малка по обем, а е значителна, с голям обем и сложност и крие немалки рискове; изисква и доста познания, квалификация и клиничен опит от страна на хирурга. Във всички случаи обаче крайната цел е да се осигури трайна и надеждна основа за протезиране - всеки един пациент не посещава денталната клиника с цел да си постави имплантатна платформа в челюстите и да я носи като талисман, а за да има естетични и функционални зъби. Поради това вътрекостната част на импланта се явява единствено като една необходимост - посредник между костната тъкан и протезната конструкция.
При задълбочен и внимателен анализ на темата ще забележим че всъщност почти всичко в областта на дентаната медицина играе ролята на посредник. Имплантатната платформа е посредник между челюстните кости и абатмънта. Имплантатната надстройка пък е посредник между вътрекостната част на импланта и протезната конструкция. Вътрекореновият щифт е посредник между зъбния корен и щифтовото изграждане, а самият корен - межу коронката на зъба и костта. Кореновият канал пък има посредническа функция - при витални зъби осигурява кръвоснабдяване и инервация на зъбните тъкани, а при евентуална девитализация може да осигури отлична механична задръжка на различните възстановявания. Крайната цел на всички тези посредници и помощни приспособления е осигуряването на надеждна дъвкателна функция и добра естетика на съзъбието - което пък от своя страна води до много по-добро качество на живот на пациента.
Желаният от всеки хирург краен резултат - трайна и стабилна остеоинтеграция на вътрекостната част на зъбния имплант. Постигането на този резултат поставя началото на протезирането върху импланти - тук приключва работата на хирурга и започват мъките на протезиста и зъботехника. В идеалния случай оздравителните процеси протичат точно както е показано на горната схема - пълна остеоинтеграция на импланта и нулева околошиечна костна резорбция. Тъй като в медицината рядко има идеални ситуации и решения, следва да се отбележи че имплантологията все пак е една ниско рискова и предвидима медицинска специалност - в значителен процент от случаите около всяка една имплантатна шийка се наблюдава оформяне на костните тъкани - както е показано на схемата горе. При добра техника на работа, спазване на показанията за имплантиране и като цяло адекватен клиничен подход процентът на успеваемостта може да достигне до 95 - едва 5 % от имплантите да са провалени. Това прави имплантологията една от успешните медицински специалности, която осигурява трайни и сигурни клинични решения; тези закономерности са забелязани още в началото на развитието на областта и поради това само за 40 - 50 години започна масовото поставяне на импланти в световен мащаб. Именно поради тази висока успеваемост все повече дентални лекари започват да поставят импланти и да протезират върху тях; в Южна Корея се говори дори че 80 % от всички зъболекари са поставили поне един зъбен имплант през живота си.
Много имплантатни системи имат оформена шиечна област, която дава възможност на меките тъкани да се адаптират отлично около имплантираното чуждо тяло - като при имплантите от системата Neobiotech (серия IS2) е налице набраздяване, нанесено чрез струговане - machined sruface. Това набраздяване е показано на горната графична схема - циркулярни улеи с дълбочина, съизмерима с размера на епителните клетки. Около тях се оформя съединителнотъканен маншон, който силно наподобява ligamentum circulare dentis. Този дизайн на платформата се нарича marginal sealing - маргинално запечатване, тъй като наистина запечатва подлежащите тъкани и ги предпазва от бактериална инвазия. Това осигурява добра прогноза на лечението и една стабилност в ключовата област - имплантатната шийка.
Добра мекотъканна адаптация при серията IS2. Височината на стругованата повърхност е 0.5 милиметра. В идеалния случай имплантът е завинтен до нивото на костта - там достига ецваната имплантатна повърхност, а над нея се разполага стругованата шийка. При достатъчен костен обем идеалът става част от реалността! При наличие на неравности, издатини, екзостози, спикули и петльови гребени те могат да се изравнят с голяма хирургична фреза, а още по-щадящо и атравматично - с пиезотом. Ултразвуковите трептения и обилната иригация имат допълнително стимулиращо действие по отношение на оздравителните процеси, така че инвестицията в пиезоелектричен хирургичен юнит до голяма степен е оправдана.
Над костната септа (между импланти или естествени зъби) се образува венечна папила, покрита с кератинизирана гингива - която също е показана на схемата горе. При еднократна оперативна интервенция обикновено се получават сочни и добре изразени папили, като дори съществуват оперативни техники за тяхното изкуствено изграждане. При провали и усложнения ситуацията не е толкова розова (в пряк и преносен смисъл) - папилите са изгладени и са налице цикатрикси и уплътнения. Само по себе си това не представлява усложнение - има значение предимно за естетиката и донякъде за хигиената, особено в областта на фронталните зъби.
Отново схема на междинния етап - оперативните интервенции са приключили, започва протезирането върху импланти с всички негови приятни и неприятни етапи и манипулации. Разкриването на импланти се налага предимно при изцяло вътрекостнтие импланти - не се налага при tissue level имплантите; все пак към настоящия момент повечето имплантатни системи по света са bone level, поради което нашият екип е взел решение да разработи отделна уеб-страница, в която подробно се описват методите за разкриване на импланти. На горната схема добре се вижда желаният от всички краен резултат - вътрекостна платформа, здраво интегрирана към челюстните кости и добре оформен съдинителнотъканен маншон коло нея. При добре проведена оперативна интервенция и правилно протичащи оздравителни процеси този маншон много прилича на ligamentum circulare dentis - нормален анатомичен елемент от пародонта.
Всички тези особености на околоимплантатните тъкани на пръв поглед нямат пряка връзка с протезирането върху импланти. Те имат предимно чисто теоритично значение и донякъде са важни предимно по отношение на хирургичната част от лечението с импланти. В медицината обаче нещата не винаги реално стоят така, както изглеждат на пръв поглед. За трайността и функционалната годност на всяка една надимплантатна протеза периимплантатнтие меки тъкани (а също и костните тъкани) са от много голямо значение. Налице е също така и една обратна зависимост, което действа с още по-голяма сила - добре изработената протезна конструкция осигурява добро състояние на тъканите в областта на имплантатната шийка. При наличие на проблем в тях (периимплантити и перимукозити) всеки един практикуващ клиницист е необходимо да обърне внимание на качеството на изработените възстановявания върху импланти. Отдавна е доказано че най-честият причинител на периимплантитите е излишъкът от цимент; от своя страна този излишък може да се дължи на недобро почистване след фиксацията на мостове и корони, но може и да бъде индикация за наличието на по-тежък проблем - неточности в праговете на конструкциите, при което дори и най-внимателното почистване не може да доведе до оптимална адаптация. При добре изработени прагове от страна на зъботехника докосването с тънка сонда е напълно достатъчно - всички излишъци се отстраняват за секунди. При наличие на отклонения обаче много често се налага изработката на напълно ново възстановяване.
Триизмерна схема на посредника между имплантатната платформа и надлежащата протезна конструкция - имплантатна надстройка, супраструктура или абатмънт. И трите термина са идентични, като няма вариации в значението им. На горната схема е показана надстройка от типа solid abutment - нарича се solid, защото цялата е едноотливна, еднокомпонентна и няма никакви допълнителни свързващи или помощни елементи. Това всъщност е най-непопулярният продукт на Neobiotech, а и на доста други имплантатни системи. Въпреки отличните качества на тази надстройка денталните лекари не обичат особено да работят с нея - донякъде поради някои затруднения с отпечатъците, донякъде поради възможни неточности при по-голям брой зъбни импланти. Неточности обаче се наблюдават при всички останали видове надстройки, за съжаление дори и при съвременните дигитални методи за снемане на отпечатък от протезното поле, така че на практика това отпада като аргумент. Поради това този тип надстройки са незаслужено непопулярни.
Какви са предимствата на така наречения solid abutment? Самото название на надстройката съдържа нейните преимущества. На първо място това е здрава, солидна надстройка, при която е невъзможно отделянето на свързващия винт. Статистически погледнато, разхлабване е възможно, но то се наблюдава значително по-рядко, отколкото при останалите видове надстройки. Причина за това може да бъде на първо място предварителният контакт или артикулационен блокаж на надлежащата протезна конструкция и на второ - недостатъчното затягане със съответния въртящ момент при фиксацията на абатмънта. Това налага щателната проверка на всички оклузо - артикулационни съотношения преди окончателното циментиране на коронките и особено на мостовите протези; и докато предварителният контакт се диагностицира лесно, то артикулационният блокаж изисква далеч по-голям клиничен опит и прецизност, а също и съответната инвестиция в подходящия инструментариум и апаратура - артикулатор и лицева дъга. Това твърдение е валидно обаче не само за солидните надстройки, а за всички видове абатмънти на всяка една имплантатна система. В някои случаи артикулационният блокаж води до ротация вдясно, която допълнитено затяга надстройката и я фискира толкова здраво към импланта, че нейното развинтване е невъзможно. При ротация наляво пък надстройката бързо се разхлабва и става подвижна. Това представлява най-честото протетично усложнение при протезирането върху импланти; за съжаление корекцията му не винаги е технически лесна.
Съществува обаче едно много голямо предимство на солидните надстройки, което трудно за забелязва в клиничната практика от претоварените с работа зъболекари; това обаче не означава че предимството не съществува в реалността и пациентът няма полза от него. Състои се в това че завинтването на солидните надстройки предава силата директно върху цепнатината между имплантатната платформа и абатмънта - не съществуват посредици. При това директно упражняване на сила се получава изключително здрава, трайна и стабилна връзка - цепнатината на практика изчезва напълно. При всички останали видове надстройки запечатването не е на 100 %, а само частично - като процентът му се колебае между 60 и 90. Различни металографски проучвания доказват валидността на това твърдение; нашият екип е провеждал чисто клинично проучване с помощта на почукване върху надстройката. При солидните надстройки перкуторният тон е доста по-ясен, докато при всички останали е приглушен - има известна редукция на звука. Провеждали сме и клинични експерименти по сляп метод - единият зъболекар извършва перкусията, докато другият (без да вижда) се опитва само по звука да разпознае типа на абатмънта. Съвпаденията се колебаят в рамките на 80 - 90 % и ако някой амбициозен студент желае да се занимава с лабораторни и клинични проучвания, може да се свърже с нас на е-мейл ralev@dentist.bg или на телефон 0888 646003.
Празното пространство между импланта и надстройката представлява нежелан елемент в организма на всеки един пациент. Принципно всяко една празнина не води до нищо добро, поради което в хода на еволюцията съществуват разработени механизми за запълване на такива пространства. Подобно запълване се случва навсякъде, където кръвоснбдяването и съединителната тъкан имат достъп - на мястото на премахнати органи и тъкани бързо прораства рехава, а впоследствие и плътна влакнеста съединителна тъкан. Пробелмът възниква когато в празното пространство не е възможно да пролиферират витални тъкани - тогава в него проникват единствено тъканни течности, малко количество капилярна кръв и лимфа, а те съдържат голямо количество белтъчни материи. Бързо започва разпад, в средата проникват микроорганизми и започват да се размножават - а в устната кухина винаги се съдържат голямо количество бактерии и вируси, поради което тези процеси се развиват изключително бързо. Развива се възпаление, което само по себе си не представлява толкова голям проблем - организмът при нормални условия притежава големи способности да се справи с всеки потенциален увреждащ агент. Лошото е че при липса на нормално кръвообръщение процесът хронифицира и може да остане под формата на инфекциозно огнище в продължение на месеци и години. Подобни процеси се наблюдават не само в областта на инплантирани изкуствени тела, но дори и при естествени анатомични образувания - най-вече в областта на зъбните тъкани. Кариозното огнище представлява именно такъв инфекциозен процес без достъп на кръвоносни съдове (съответно на имунната система), а в ендодонтията се говори за феномена на празната тръба - коренов канал с екстирпиран съдово - нервен сноп, който може да създаде проблем дори и след много години. Някои изследователи отричат този феномен, но откриването на грануломи и кисти около недобре запълнени зъби убедително говори в полза на съществуването му. Именно поради това костният кариес се наблюдава милиони пъти по-рядко от зъбния - костта е добре кръвоснабдена и хроничното възпаление се развива там изключително трудно, докато в дентина и емайла кръвоснабдяване просто няма.
Поради всички тези биологични особености на човешкия организъм през последните десетилетия все повече се разпространиха имплантатните системи с конична връзка. При тях се формира студена заварка между импланта и надстройката, като това води до изчезването на цепнатината - празно пространство няма и възпаление не се развива. Най-доброто запечатване се получава при солидните надстройки, поради което те се използват от дентални лекари, които особено са загрижени за пародонталния статус на своите пациенти. Лошото е че солидните надстройки почти напълно изключват работата с аналози и трансфери - могат да се използват само при идеално успоредни импланти, при които няма да се налага лабораторно изпиляване и корекция на формата на абатмънта. Това може да се получи на практика само при два, рядко при три мостоносителя; при нанасяне на корекции в която и да е област солидната надстройка никога няма да може да бъде завинтена в същото положение, в което е била изпилена в лабораторията на гипсовия модел и короната просто няма да може да навлезе плътно до препарационната граница.
Съществува обаче един проблем, на който не се обръща достатъчно внимание в специализираната литература и особено в клиничната практика. За да се формира трайна и надеждна студена заварка, е необходимо да има пълно съответствие между двете повърхности - на имплантатната надстройка и вътрекостната платформа. Подобно съотвествие може да се постигне единствено при производствени условия - няма зъботехническа лаборатория, която да може да изработи надежден морзов конус. При заводски условия се използват точно калибровани машини с цифрово - програмно управление, при които предварително са зададени всички параметри - на струговане, шлифоване и полиране, като в крайна сметка е възможно да се получи машинен елемент с точна предварително зададена форма и най-важното - с предварително уточнени размери до стотна или хилядна от милиметъра. При цялото ни уважение към всички прецизно работещи зъботехници на тази планета, самата технология на тяхната работа не позволява да се постигне подобна точност на крайния детайл.
Схема на добра връзка между импланта и надстройката и на потенциален проблем. При двете имплантатни платформи (вляво и вдясно) за посредник с протезната конструкция за използвани фабрични надстройки - съответно положението е ОК, при това с удивителен знак. Вдясно е използван solid abutment, съответно се вижда фиксиращ винт, вляво - dual abutment, като фиксиращият винт липсва и ще бъде поставен допълнително. При средната платформа посредник няма - има отлято удължение на металния скелет, което навлиза в морзовия конус на импланта и служи за фиксация. Върху нея има нарисувана червена звезда - означението за потенциален или вече възникнал проблем навсякъде в нашите уеб-страници, което означение предизвиква у по-възрастното поколение асоциации с едни отминали времена. От чисто механична гледна точка удължението на скелета рядко представлява проблем - навлизането във вътрешния конус на импланта е сравнително плътно и като цяло механичната стабилност е отлична. Проблемът е чисто биологичен и възниква в дългосрочен план като следствие от непълното запечатване на празнината - както вече беше споменато, нито една зъботехническа лаборатория по света не е възможно да постигне точността, която се получава при производствени условия. Донякъде по-добра е точността на съвременните CAD - CAM - апарати - при тях обработката е основно машинна, докато човешката намеса е минимална. В края на производствения процес обаче се налага отново полиране, което е неравномерно и влошава оптималната форма на конуса - в някои участъци остава цепнатина, при това без достъп на кръвоснабдяването и синтеза на съединителна тъкан до нея. Фрезоването на метал е дълъг и доста скъп процес, което допълнително демотивира зъботехниците да изработват скелети по този начин; при фрезоване на скелети от цирконий точността е донякъде по-добра, а и материалът се възприема отлично от меките тъкани. Съединителната тъкан и епителът сформират хемидезмозоми с циркония и това силно подобрява адаптацията на материала към живия човешки организъм. С други думи, дори и да остане минимално празно пространство, съединителната тъкан се опитва да прорастне между скелета на моста и имплантатната платформа и донякъде запечатва цепнатината. Това обаче са първоначални клинични наблюдения, като в специализираната литература липсва изследване на този процес в дълбочина - ето още идеи за научни разработки на любознателни студенти.
Схема на студената заварка между две метални повърхности. Подобни методи на свързване са разработени в металургията много дълго преди изобщо да започнат да се поставят зъбни импланти; заваряват се предимно еднакви метали, но при възможност за формиране на сплави няма проблем да се свързват и различни метали. Цепнатината на практика изчезва - липсва празно пространство. Това прави този тип свързване изключително хигиенично и следователно - биологично издържано. Поради това то буквално предизвика революция в имплантологията и повечето производители на зъбни импланти през последните години започнаха да предлагат връзка между платформата и надстройката именно от подобен тип. Най-важното условие за получаването на тази студена заварка е компресията и като следствие - високото налягане между двата детайла. При притискането им се задействат сили на междуатомно взаимодействие и те се свързват; до определна стойност на силата връзката е обратима, след което... става необратима и разделянето на двете повърхности е невъзможно. Именно поради това при някои надстройки, които дълго време са престояли в устната кухина на пациента, изваждането от имплантатната платформа може да представлява трудност. Двете метални повърхности са толкова стабилно свързани, че е необходимо да се използва екстракционна клеща за премахване на абатмънта от импланта. При дъвкателни зъби (първи и втори молар) функционалното натоварване за продължителен период от време води до увеличаване на здравината на свързването.
От чисто клинична гледна точка съществува един допълнителен проблем при студената заварка - тя е обратимо свързване на две метални повърхности, но запчеатването се осъществява до една определена степен. Всяко разделяне и ново свързване между двата детайла води до механични деформации и повторната връзка вече не е с толкова голяма здравина, колкото първоначалната. Още по-лошото е че запечатването на цепнатината вече не е пълно - според различни лабораторни проучвания при първото свързване при употреба на солидна надстройка се получава 100 % запечатване, при второто - около 85 % и всяко следващо премахване на абатмънта процентът на плътното залепване на двете повърхности намалява. Около шестото или седмото сваляне на надстройката реално вече няма плътна връзка - налице е цепнатина с всички неблагоприятни последици от това. Това чисто теоритично научно наблюдение се оказва (както и в много други случаи) от голямо значение за клиничната практика - не бива един абатмънт да се премахва от импланта безпричинно, с цел рутинни хигиенни процедури, защото това в крайна сметка има неблагоприятен биологичен ефект. Двете повърхности изглеждат така:
Схема на цепнатината между двете метални повърхности. Всяко едно празно пространство без възможност за прорастване на съединителна тъкан във вътрешността на организма представлява проблем - както вече беше описано, в празнината се просмукват белтъчни материи и други органични молекули, започва разпад и бързо размножаване на микроорганизми. На горната схема те са означени с червени звезди - знакът за потенциален или вече съществуващ проблем, който знак ние използваме в нашите сйатове. Едната червена звезда дори е с пет лъча! Не съществува начин за премахване на проблема - пространството остава межди импланта и надстройката и едва ли някой пациент е склонен след всяко хранене да посещава зъболекар, който да сваля протезната конструкция с цел професионална хигиена. Всъщност тази цепнатина не се намира във вътрешността на организма - тя е локализирана във венечния сулкус и това прави ситуацията още по-неблагоприятна. Известно е че устната кухина, зъбите и гингивата са всъщност най-наситената област с микроорганизми в цялото човешко тяло - колонизацията на цепнатината се случва в рамките на часове или на минути.
През последните години бяха разработени така наречените multi - unit абатмънти. На български език няма точен превод на този термин - много автори говорят за многокомпонентна надстройка, двукомпонентна надстройка, съчленен абатмънт и много други, но нито един от тези термини не успя да придобие широко разпространение. Поради това се използва заемката от английски - мулти юнит. В най-общия случай този тип надстройка изглежда по следния начин:
Върху имплантатната платформа се завинтва къс конус, който в най-общия случай се разполага на нивото на меките тъкани. Не е желателно основата на мултиюнита да излиза супрагингивално, защото това силно би влошило естетиката на произведената протезна конструкция; също и хигиената, защото коронковият ръб не може да покрие така наречения cuff (маншет). Върху тази част има хексограм, който служи за основа на надлежащата част; в същото време този хексограм се захваща с ключа за мулти юнити и се завинтва здраво върху зъбния имплант. Именно поради това този тип надстройки се наричат многокомпонентни или многочастови - мулти юнит. Това е доста нов медицински термин, поради което дори няма единно становище за начина на изписване - понякога се изписва като една дума, понякога като две отделни или като свързани с тире.
Диаметър на многочастовата надстройка - 4.8 милиметра. В областта на моларите (кътните или дъвкателните зъби) е удачно да се поставят надстройки с по-голям диаметър - от чисто хигиенни съображения, защото големият екватор на короните донякъде затруднява почистването. От чисто механична гледна точка обаче (по отношение на здравината и стабилността) надстройката с по-голям диаметър осигурява доста по-добър резултат, така че при моларните зъби нейното приложение определено е оправдано.
На горната схема е показан и ключът за мултиюнити. Без този ключ поставянето на надстройките е невъзможно - те са с много малък размер и дори и само завинтването им върху зъбния имплант е технически много трудно. Необходимо е обаче не просто абатмънтът да се завинти, а да се постигне въртящ момент от порядъка на 25 - 30 N/cm. Поради това се прилагат подобни ключове, а външната хексагонална част е въведена именно с тази цел. Освен това тя фиксира и горната (интракоронарна) част на надстройката в едно от шест възможни положения.
След като веднъж се завинти върху импланта, долната част на мултиюнита остава там фиксирана за вечни времена - или поне докато имплантът е в устата на пациента, а това в голям брой случаи е наистина за няколко хилядолетия напред. След естествения край на жизнения път на човека костната тъкан остава консервирана поне за няколко хиляди години, а металът - дори и по-дълго. Трайността на това съединение всъщност е едно от основните предимства на мулти - юнитите. Не се налага многократно сваляне и повторно поставяне на надстройката, дори и да има проблем и да е необходимо да се нанасят корекции по моста. Свалянето може да се извършва дори и само за хигиенни нужди. Морзовият конус остава фиксиран в дълбочина и не се формира цепнатина; дори с течение на времето под действие на дъвкателните сили здравината на свързването всъщност се увеличава.
Ангулирани многочастови надстройки. От чисто геометрична гледна точка е възможно ъгълът спрямо надлъжната ос на зъбния имплант да достигне дори 45 градуса - което при нормалните надстройки е доста трудно. Това дава доста големи възможности при протезирането върху импланти - дори и най-ектопично разположените вътрекостни винтове позволяват изработката на една функционална, естетична и хигиенична протезна конструкция. Всъщност интракоронарната част на мулти юнита има много малък обем и в огромен процент от случаите всъщност не се налага употребата на наклонени надстройки. Дори при ъгъл от порядъка на 30 градуса между надлъжните имплантатни оси поставянето на моста върху много мостоносители е безпроблемно. Разбира се, човешкият организъм не е инженерен обект и рядко има правилни геометрични форми, поради което и производителите на имплантатни системи предлагат толкова голямо разнообразие от компоненти. Вижда се как при правия мултиюнит липсва хексагон, а при всички останали такъв е наличен; това се прави с цел надстройката да бъде фиксирана в едно точно определено положение - при фиксация в произволно положение вече изработеният мост над мултиюнитите няма да може да бъде адаптиран върху имплантите. Тук възниква допълнителен проблем - при наличие на подобен шестоъгълник в долната част на импланта студената заварка се образува, но не на 100 % от площта на свързването. За пълното и трайно запечатване на цепнатината между импланта и надстройката е необходимо да има свободна ротация на двата конус един спрямо друг.
За съжаление ангулираните мулти юнити са доста конструктивно усложнени. Това води до още по-голяма миниатюризация и до значителни технически усложнения по време на работата. Наличието на слюнка, кривикуларна течност и нерядко на зъбна плака води до приплъзване, лоша видимост и като цяло - до трудна фиксация на надстройката върху импланта. При силно хипертрофична гингива затрудненията стават още по-големи. От друга страна, след като веднъж се фиксира, мултиюнитът остава там и няма необходимост от неговото премахване. На горната схема е показана имплантатна система без конична връзка - типът на свързването е вътрешен хексагон.
Напречен разрез на многочастовите надстройки. Вижда се че те са всъщност едно доста сложно инженерно - техническо изделие. Като цяло в областта на електрониката и особено на механиката има един отдавна известен принцип - колкото е по-усложнен един обект, толкова повече възможности има за повреди и провали. Това твърдение е валидно с пълна сила по отношение на имплантологията. Сложните механични съединения и големият брой миниатюрни елементи рязко увеличават възможността от скъсвания на резби, несъответствия, износвания и провали на най-неочакваните места. Освен всичко останало, употребата на мулти юнити изисква изключителна точност на зъботехническата изработка, тъй като и при най-малките отклонения протезната конструкция просто няма да може да бъде фиксирана върху имплантите. При това няма много възможности за корекция, а се налага тотална преработка на всичко от самото начало. Всичко това до голяма степен демотивира много зъболекари и особено зъботехници да работят с мулти юнити; от друга страна обаче, предимствата на този тип надстройки са големи и това пък кара други (по-упорити и мотивирани) колеги да преминат изцяло към работа с многочастови надстройки.
Контакт между циркониева и титанова повърхност. Всъщност протезните конструкции не се изработват от цирконий, а от циркониев оксид. Като ултраструктура титанът и циркониевият оксид са донякъде сходни, но междуатомни взаимодействия между тях не възникват и студена заварка не се формира. Остава различна по размер цепнатина - която е показана на горната схема. Тъй като цирконият е донякъде едно биологично активно съединение, по повърхността му започват да се разполагат клетки и различни съединителнотъканни влакна - на горната схема те са означени с елипси, многоъгълници и различни начупени линии. Металите представляват инертни биологични материали - те рядко предизвикват имунни реакции, но и не формират връзка с живите тъкани. Образуването на хемидезмозоми между циркония и епитела е отдавна доказано чрез скенираща електронна микроскопия - под мостови тела и около корони, чиято препарационна граница навлиза дълбоко субгингивално. Нашите клинични наблюдения напълно подкрепят резултатите от тези проучвания - около цикониевите конструкции се открива спокойна, бледорозова гингива без каквито и да било признаци на възпаление. Това позволява изработката на конуса на абатмънта от цирконий - дори и да остане цепнатина между него и импланта, би следвало тази цепнатина да се изпълни с времето с епител и съединителна тъкан. При упорито търсене в специализираните научни издания по тази тема не успяхме да открием нищо съществено - нито един изследователски екип не е проучил на устраструктурно ниво какво се случва при завинтването на циркониева конична надстройка върху титанов имплат с морзов конус, което е добра идея са бъдещи научни разработки на надъхани студенти и специализанти. Евентуални проблеми биха възникнали поради недостатъчната механична здравина на циркония в сравнение с метала - спукването на имплантатната надстройка би наложило подмяна на цялата конструкция и това до голяма степен обезсмисля подобни протетични решения.
Солидна настройка с по-висока гингивална част - cuff. На английски език cuff означава маншет на ръкав и доста добре описва гингивалната част на надстройката - поради което и терминът бързо успя да навлезе и в българския професионален жаргон. Идеята е да се изнесе препарационната граница на нивото на гингивата, което улеснява отпечатъчните техники и най-вече - почистването на излишъците от цимент. Донякъде се влошава естетиката - не може да се формира индивидуален профил на изникване на зъба. Това обаче не е от толкова голямо значение за областта на страничните зъби, особено при по-дебел гингивален биотип. Сребристата част на абатмънта навлиза в имплантатната платформа и е универсална - всеки един абатмънт е съвместим с всеки един зъбен имплант. Над нея има нанесено златисто покритие - то е изключително добре полирано, при фабрични условия, съответно е много хигиенично и на практика не задържа зъбна плака. Златистият цвят се дължи на нанасянето на титанов нитрид по галваничен път върху повърхността на надстройката. Той е продиктуван също така от увлечението на източните народи към златото - за тях то е символа на благосъстояние, успех и като цяло на добро качество на живот. Тази социална закономерност е валидна за Китай, Корея и Япония, а при арабските и персийските народи е издигната до нивото на религиозен култ. За прагматичния германски инженерен мозък това са пълни глупости; скандинавците и англичаните с присъщото им чувство за хумор не спират да осмиват увлечението към жълтия метал.
Имплантатна надстройка с ниска гингивална част - подходяща е за по-тънък гингивален биотип. При много широки абатмънти с ниска гингивална част се формира изключително голям екватор, който може да доведе до компресия на меките тъкани; някои дентални лекари с повече търпение използват този тип надстройки за трайна ретракция и формиране на дълбоко мекотъканно гнездо с плътни гингивални папили около всеки един поставен имплант. При наличие на време и желание от страна на пациента и зъболекаря възможностите за оформяне на гингива стават на практика безкрайни - върху подобен тип надстройки могат да се изработват временни корони, които да играят ролята на индивидуален сулкусформер, зъбният венец може да се оформя с керамичен ротационен тример или диоден лазер и много други. Разбира се, всичко това може да се изработи много по-лесно с помощта на надстройка със свързващ винт, отколкото с едноотливна надстройка.
.png)
Имплантатен аналог - важен елемент от лабораторната работа при протезирането върху импланти... в близкото минало. С развитието на дигиталните отпечатъчни методи аналозите до голяма степен губят своето значение и се използват все по-рядко. Понякога имплататният аналог се нарича лабораторен имплант - тъй като играе роля именно във възпроизвеждането на триизмерното разположение на импланта, но не в устната кухина, а върху гипсовия модел. При правилното възпроизвеждане на това положение протетичните резултати са отлични - получават се точни мостове и корони, които се адаптират пасивно към протезното поле. На професионален жаргон това се нарича passive fit - пасивно пасване, без никакво напрежение. При наличие на еластични сили усложненията могат да бъдат изключително неприятни - бързо развитие на костна резорбция и провал в лечението с импланти.
.png)
Пластмасов едноотливен имплантатен аналог - приспособление, с помощта на което се постига изключителна точност при протезирането върху импланти. Върху вече поставения имплант се фиксира надстройка и се снема стандартен отпечатък; в гнездото на отпечатъка се поставя този пластмасов аналог, който възпроизвежда точната форма на абатмънта. Долната част остава в гипсовия модел, а горната играе именно ролята на лабораторна надстройка. Проблемът е че не бива в устата на пациента да се нанасят никакви корекции във формата на абатмънта - никакво изпиляване! За съжаление това се случва рядко и то предимно при единични корони; рядко (предимно при употребата на хирургичен водач) е възможно да се получи добра успоредност на съседни импланти, така че един тричленен мост да не изисква корекции във формата и разположението на надстройките. При три и повече импланта успоредността вече е казуистична рядкост. Поради всички тези особености на триизмерното пространство като цяло едноотливните аналози се използват доста рядко - въпреки че спестяват много клинично време, а точността, която се постига с тях, е отлична.
При употребата на подобни пластмасови едноотливни аналози особено добри резултати се получават след скениране с лабораторен скенер - не с клиничен интраорален скенер, а с лабораторен. Именно по тази причина производителите са въвели в практиката аналозите от такъв тип; металните елементи (като този, показан по-долу) не са удчани, тъй като металът дава отблясъци и това доста влошава точността на скенирането. През последните няколко години точността на дигиталните отпечатъци се подобри обаче значително; предлагат се и различни покрития, които елиминират отблясъците и това води до още по-добър цифров триизмерен образ на протезното поле.
.png)
Метален едноотливен имплантатен аналог. При протезирането върху импланти той изпълнява същата функция както пластмасовия аналог, но точността при лабораторната изработка при него е дори още по-голяма. При металните елементи има по-малко пластични и еластични деформации, а износоустойчивостта е дори още по-голяма. Покупната цена на този метален аналог е по-висока от тази на пластмасовия, но по-голямата точност на крайния продукт оправдава по-високия разход. Според производителя този тип медицински изделия са за еднократна употреба - разбира се, в българската икономическа среда има въведен специфичен термин (побългаряване), който е идеално приложим за тази ситуация. При липса на механични увреждания този аналог може да се използва на практика десетки пъти безпроблемно - финансовият интерес на производителя не може да се приеме за разумна причина аналогът да се изхвърля след първата употреба.
Важен елемент при протезирането върху импланти - сферична става за задържане на снемаема протеза. Подобни стави намират изключително широко приложение в клиничната практика, особено при долни тотални протези. В този случай дори може да се твърди че човекът дори е създал нещо по-добро от това, което е създала природата - източник на самочувствие за специалистите по протетична дентална медицина и особено за имплантолозите. Почти винаги при изработка на снемаема протеза зъбните импланти осигуряват по-трайна и по-сигурна задръжка отколкото естествените зъби на пациента. При спазване на някои елементарни принципи два зъбни импланта в областта на долните фронтални липсващи зъби могат да осигурят надеждна опора на протезата за изключително дълъг период от време, докато естесвените зъби създават проблем само в рамките на няколко месеца и протезата се превръща от субтотална в тотална. Зъбите се самоекстрахират или (по-неприятното) техните корени се фрактурират и се налага изваждането им от зъболекар. Това се дължи на комбинираното въздействие на две големи групи от фактори:
Задръжката на ставите. При естествените зъби единственият начин те да се задържат е чрез циментиране в кореновия канал. В миналото съществуваха механични стави, които се завинтват в кореновия канал, но подобни приспособления бързо водят до надлъжна фрактура на канала с последваща екстракция на зъба
Имплантатният размер - изключително важен фактор. Тъй като до загуба на зъбите се стига основно поради заболявания на пародонта, атрофията засяга и костта около корените на третите зъби. Те нямат особено добра пародонтална база и корените им са къси - около 10 - 12 милиметра, рядко повече. Съседните зъби са екстрахирани и това води до ускоряване на процесите на костна атрофия. Поради това след определен период от време зъбният корен се разклаща и пада или се налага да бъде екстрахиран. Съществува българска научна разработка на вътрекоренова цанга - на професор Георги Георгиев, от 90-те години на ХХ век, което е показано на схемата по-долу. Приспособлението е изключително щадящо и не претоварва корените - атрофията на тъканите около тях обаче вече е настъпила. Обратно, при поставяне на импланти е възможно да се използва дължина дори до 20 милиметра, тъй като височината на мандибулата във фронталната област е голяма и няма кръвоносни съдове и нерви. Очевидно е че толкова дълъг имплант осигурява костно - имплантатен интерфейс с огромна площ и провалът е много малко вероятен
Силиконов задръжен елемент, който се поставя в снемаемата протеза и осигурява нейната трайна и стабилна задръжка върху протезното поле. Материалът е еластичен и позволява многократното поставяне и премахване на протезата. Рано или късно обаче пръстените се разкъсват и се налага да бъдат подменяни - поради което и се предлагат като отделен артикул от производителя. Силиконовият пръстен се поставя в метална касетка, която се задържа чисто механично в пластмасовата протеза - металът не осъществява химична връзка с пластмасите и поради това е необходима стабилна механична ретенция.
Лабораторен пръстен за задръжка на снемаеми протези върху импланти. Тъй като все още основният метод за полимеризация на материала за протезите си остава термичният, се налага употребата на два вида пръстени. Пълната полимеризация на пластмасата за протези изисква загряване до 100 градуса, и то за продължителен период от време - около 2 часа. Ужасът на студентите по стоматология беше и си остава варенето на протези в кипяща вода - продължителна, мръсна и трудоемка работа, и в случай че асистентът не хареса крайния резултат... започваш всичко отначало. Проблемът е че високата температура води до повреждане на еластичния силикон, който е оцветен в оранжево. Към настоящия момент няма разработени термоустойчиви силикони (подобно на тези за запечатване на автомобилни ауспуси и гърнета), които да запазват своята еластичност за дълго време - пълно щастие няма, както вече беше споменато. Поради това на мястото на пръстена за клинична употреба се поставя лабораторен пръстен - той също е еластичен, но след изготвянето на протезата се подменя.
Графична схема на приспособлението за вътрекоренова задръжка на снемаеми протези. Нарича се цанга, като терминът произлиза от немската дума die Zange - клеща. Както вече беше споменато, в България цангите са въведени от професор Георги Георгиев през 90-те години на ХХ век. След калиброване на кореновия канал в него се циментира метална касетка, която е оцветена в светлосиньо. Именно в този контейнер навлиза цангата - тя пък е оцветена в тъмносиньо и осъществява фрикция с неснемаемата част. Цялото устройство има едно изключително важно предимство - натоварва корените на зъбите изключително биологично. Не се формира ос на ротация, както това се случва при сферичните стави, а е налице единствено транслация - което е и поредното доказателство за небходимостта от повече математически познания за всеки един практикуващ лекар. Устойчивостта на меките тъкани на периодонциума и най-вече на костта спрямо вектора на транслацията е много по-висока, отколкото спрямо двустранно действащите ротационни сили. Още по-важно е че при действието само на транслационни сили рязко намалява вероятността от коренова фркатура - което пък от своя страна бързо би довело до необходимостта от екстракция на зъба.
Всички тези биомеханични особености правят вътрекореновите цанги изключително щадящо приспособление за задръжка на субтотални протези. Те обаче не са особено популярни сред българската дентална общност - единствено защото нито един производител на дентални материали и оборудване не е започнал серийното им производство в по-голям мащаб. Освен това е налице един техен недостатък - те изискват доста по-сериозно разпробиване на кореновия канал и колкото повече зъбна тъкан е отнета, толкова по-добра е механичната ретенция. От една страна металният контейнер изисква по-голяма площ за задръжката на цимента, а от друга самата цанга също осигурява по-стабилен захват при по-голям диаметър и особено при по-голяма дълбочина на проникване. Механичната здравина на цангата силно нараства с увеличаването на нейния диаметър, което също не е без значение - при скъсване на металните щипки тяхното изваждане изобщо не е лесно, ако изобщо е възможно. За съжаление разпробиването на корена в по-голяма степен отново намалява неговата механична здравина и съответно нараства опасността от фрактура.
Към настоящия момент не съществува вътрекоренова цанга за приложение върху зъбни импланти. Това се дължи на конструктивни особености - повечето имплантатни системи не предлагат платформи с диаметър над 5.5 милиметра, съответно от чисто механична гледна точка няма къде да се разположи подобно приспособление. Изработката му би включвала голям брой миниатюрни детайли, които стават изключително чупливи и всичко губи своя смисъл. В много случаи изваждането на един фиксиращ винт представлява значителна трудност, а ако трябва да се изваждат приспособления с още по-малък размер от вътрешността на импланта... то проблемът става двойно по-голям. Поради това производителите на зъбни импланти се въздържат от подобна миниатюризация.
Графична схема на сферична става за протеза, която се използва за увеличаване на стабилността - особено при долни снемаеми протези. Налице е ос на ротация - коренът на зъба не се придвижва в костните тъкани от транслационен вектор. Причина за това е високата точка на приложение на силата - ставите имат значителна височина и колкото по-високо са разположени от повърхността на корена, толкова по-голямо е претоварването и съответно нараства опасността от усложнения. При зъбните импланти биомеханиката е сходна, но има едно фундаментално различие. Докато корените на зъбите са образувани по рождение и тяхната анатомия е заложена генетично, то при зъбните импланти всичко е въпрос на избор от страна на лекуващия зъболекар. И тъй като анатомичните предпоставки в областта на долната челюст са изключително благоприятни, лечебните резултати могат да бъдат наистина много добри.
Освен това всеки един естествен зъб има периодонциум, който притежава доста голяма еластичност; обратно, костно - имплантатният интерфейс е ригиден и не позволява огъване на вътрекостната част на импланта. Последното твърдение е валидно с особена сила при две условия - плътна и сигурна остеоинтеграция и голям имплантатен размер. При липса на околошиечна костна резорбция зъбните импланти и костната тъкан имат биофизичното поведение буквално на едно цяло - въпреки различните модули на еластичност огъвания, усуквания и други механични деформации на практика липсват. При голям имплантатен размер механичните показатели стават още по-добри; особено при голяма ширина на импланта деформациите стават невъзможни. По отношение на дължината също са провеждани различни проучвания - основно върху виртуални модели, които убедително доказват че над 10 милиметра разликите в модулите на еластичност се компенсират и няма смисъл от по-дълги импланти. Това кара много дентални лекари да развият концепцията All-on-four - според нея четири импланта в областта на фронталните зъби са напълно достатъчни не само за изработката на снемаема протеза, но дори и за цял мост от първи до първи молар.
Разновидност на механичните стави за снемаеми протези - така наречените локатори. Те също използват силиконови пръстенчета, които обхващат металната патрица и осигуряват механичната стабилизация на протезата. Устойчивостта спрямо странични сили при тях е още по-добра; за съжаление те претоварват имплантатната платформа дори повече от сферичната става, поради което е още по-важно вътрекостната част на импланта да бъде с голям размер. Размерът има значение - тази максима е валидна с особена сила в областта на имплантологията.
В горната част на локатора се виждат три слота, разположени под ъгъл от 120 градуса. Те служат за фиксация на ключа за завинтване на локатора. Подобни ключове се използват и за завинтване на сферичните протезни стави, но при тях има външен хексагон - той пък е разположен точно под главичката на ставата. Поради специфичната механична форма на елементите захващането на ключа трябва да бъде разположено над или под съответната опорно - задръжна част за протезната конструкция. Това представлява конструктивно предизвикателство и изисква добри познания по машинно инженерство; изобщо, зъбопротезирането и механичната обработка на металите са доста сходни области от човешкото познание. В България дори има преподавател, който е защитил научни степени едновременно на тема зъбопротезиране и в областта на машинното инженерство - доц. д-р Иван Куликов.
Графична схема на локаторите за протези. При тях, също както и при сферичните стави, се предлага силиконов пръстен, който именно осигурява стабилната задръжка на конструкцията. Вляво е показан лабораторният ринг, който се използва за полимеризацията на пластмасата. Вдясно са показани силиконови пръстени за клинично приложение - те са оцветени в различни цветове, тъй като са с различна степен на ригидност. Най-общо по-твърдите пръстени намират приложение при по-млади пациенти - като напоследък при млади хора почти не се изработват снемаеми протези, единствено при ограничени финансови възможности лица на възраст под 50 години могат да се ориентират към подобно решение. По-младият пациент има по-развита дъвкателна мускулатура, съответно дъвкателните сили са по-големи, докато при по-възрастния е налице възрастова атрофия и движенията не са толкова интензивни - съответно пръстенът се натоварва доста по-слабо. От друга страна, младият пациент е доста по-сръчен и доста по-бързо усвоява нови мануални умения, поради което и успешно може да се справи с по-ригидна механична става или локатор. При възрастните лица много често са налице моторни неврологични нарушения и по тази причина се прилагат по-меки пръстенчета, които се поставят с много по-малко усилия. Износването на силикона е доста по-бързо при меките елементи - отново причина те да се прилагат при пациенти в напреднала възраст.
С въвеждането на съвременните методи за дигитални отпечатъци зъболекарските и зъботехническите неволи се пренасят от аналогова в цифрова среда - което донякъде прави нещата по-леки и по-предвидими, но често възникват и съвсем неочаквани проблеми и усложнения. Напоследък обаче точността на интраоралните скенери се подобри значително и дори надминава тази на аналоговите отпечатъчни методи.
При снемане на дигитален отпечатък се използват така наречените scan body - елементи. По своята същност те представляват цифрови трансфери, но въпреки точността на този термин той не успя да се наложи в специализираната литература. Телата за скениране представляват големи пластмасови цилиндри, които се фиксират върху имплантатната платформа, след което тяхното разположение в триизмерното пространство се фиксира с интраорален скенер. Звучи технически лесно и в повечето случаи наистина е така. Съществуват обаче и някои особености, които могат да доведат до отклонения и неточности. Така например на горната схема се вижда как в най-долната част на цифровия трансфер има хексагонален елемент - той трябва напълно точно да съвпадне с вътрешния шестоъгълен профил на зъбния имплант. Ако разположението на последния не е фиксирано точно в пространството, то няма да бъде пренесено в лабораторията и е възможна ротация на имплантатната надстройка - което ще доведе до напълно неточна корона или мост и всичко трябва да се преработва отначало. Освен това фиксиращият винт трябва да бъде затегнат стабилно - дори и минималните отклонения ще доведат до направилно фиксиране на позицията на импланта във виртуалното пространство с последващо фрезоване на корона или мост без никаква връзка с реалността в устата на пациента. Между другото, абсолютно същите твърдения са валидни и при аналоговите аналози и трансфери; по време на лекционен курс по клиника на протетичната стоматология доц. Кацаров от Факултета по Дентална Медицина в град Пловдив казваше че отпечатъкът е информационният носител, който зъболекарят предава към лабораторията. Това твърдение е изказано през далечната 1999 година, когато никой нямаше и понятие от дигитални отпечатъци, но принципите са същите - различен е единствено способът за предаване на информацията.
Телата за скениране са с голям размер и са изработени от матирана пластмаса. Металът не дава ясен и точен оптичен отпечатък - налице са отражения, които рязко влошават качеството на образа. Различните производители предлагат спрейове, които донякъде елиминират отраженията, но дори и с тях скенирането на метални повърхности е трудно и неточно. Единствено най-новият скенер на компанията Medit (модел i900) има възможност за скениране на метални елементи, но нашият екип все още няма клиничен опит с този модел и съответно не можем да изкажем впечатления. При възможност за отпечатване на надстройки, фиксирани върху импланти, клиничната работа всъщност би се улеснила многократно, поради което и повечето производители упорито се опитват да конструират подобен скенер.
Размерите на телата за скениране е необходимо да бъдат колкото е възможно по-големи. Това подобрява точността на виртуалния модел, защото малките размери дават отклонения и грешки. Много производители дори предлагат огромни scan body - елементи - под формата на флагчета, но те са подходящи предимно за тотално обеззъбени челюсти, при които зъбните импланти са отдалечени един от друг. Наличието на естествени зъби или много на брой импланти прави поставянето на подобно флагче невъзможно от геометрична гледна точка - телата си пречат и се припокриват. В никакъв случай не бива да се извършва изпиляване на цифровия трансферен елемент! Неговата форма е предварително въведена в библиотеката Exocad - набор от триизмерни виртуални импланти, надстройки, титанови бази и аналози и корекциите отново ще доведат до неточни протезни конструкции.
След скенирането на протезното поле с фиксираните тела в употреба влиза така наречената титанова база - Ti - Base. Това представлява една надстройка с малък диаметър и силно набраздена интракоронарна част - като целта на това набраздяване е да се осигури стабилна връзка с циркониевия скелет. Набраздената част влиза в скелета и се свързва с помощта на композитен цимент; връзката има голяма здравина и нейното разкъсване много често е невъзможно без да се разруши вътрешната част на мостовата протеза или коронката. Повечето програмни продукти за проектиране и фрезоване на CAD - CAM конструкции позволяват да се използва единствено титановата база от Exocad - библиотеката; не е известно точно по какви причини производителите въвеждат подобни ограничения, но те са факт така или иначе. Всъщност няма проблем да се получи аналогичен резултат и с всяка една имплантатна надстройка - поради което и зъботехниците намират начини да заобиколят ограниченията с различни софтуерни хакове и шмекерлъци. Всъщност при употребата на една широка имплантатна надстройка с диаметър от 6.5 милиметра статиката на надлежащата конструкция би била много по-добра, стига геометричното разполагане на толкова широк абатмънт в пределите на короната да е възможно. Вероятно производителите са ограничили работата на зъботехника във виртуална среда единствено с цел да се създаде улеснение - да няма прекалено много артикули в каталога, триизмерните библиотеки да не съдържат излишно количество елементи, което пък в крайна сметка би довело до по-малък брой грешки. В подобен подход има доста добра логика, а и при точно фрезовани корони и мостове цепнатината между титановата база и скелета би била минимална, което осигурява отлична статика. Титановите бази също не могат да се фрезоват и изобщо тяхната форма е константна; поради това при повече на брой импланти отново възниква проблем с успоредността.
Scan body за мултиюнити. Отново става въпрос за масивно пластмасово тяло, което не е полирано. Повърхността е матирана, за да няма отблясъци и разсеяна светлина - те влошават образа при скениране и като следствие се появяват големи неточности. Долната част на приспособлението е метална, за да се може да се фиксира плътно и без ротация към мулти - юнита. При поставяне на пластмасов детайл върху метален са възможни несъотвествия - пластмасата е мека, а металът е твърд и с времето може да нарани вътрешния хексагонален профил на тялото за скениране. Това от своя страна може да причини известно ротиране и от там - неточности в предаването на информацията за точното местоположение на външния шестоъгълник на надстройката. Самото тяло е изработено от актуалния напоследък материал PEEK (полиетер - метил - кетон), който се използва при производството на реконструктивни пластини за костни дефекти, остеосинтезни винтове и дори за зъбни импланти. Металът на основата е кобалт - хром - молибденова сплав. Налице е и голям вертикален плосък участък - той задължително трябва да бъде уловен от скенера, за да определи точния ъгъл на ротация на скенираното пластмасово тяло. В комплекта влиза и вътрешен фиксиращ винт - с него цялата установка се закрепва върху мулти - юнита, като задръжата трябва да бъде изключително стабилна и без възможност за паразитни движения.
В заключение следва да се отбележи че протезирането върху импланти е една доста обширна тема, която трудно може да бъде описана подробно в рамките на една уеб-страница. Поради изключително големия обем и разнообразие на тази област от денталната медицина голям брой специализирани статии и дисертационни трудове в университетите по цял свят са насочени именно към протезирането върху импланти. Допълнително влияние върху това оказва и големият брой пациенти, които страдат от обеззъбяване - което води до натрупването на огромен клиничен опит от практикуващите дентални лекари. Статистическата обработка на толкова голям обем от данни се превръща в предизвикателство - не заради техническата страна на въпроса, тъй като съвременната изчислителна техника има наистина впечатляващи възможности. Проблемите, които могат да възникнат при големия обем статистически данни, са от съвсем друго естество - те засягат както събирането, така и анализа, съхранението и интерпретацията на данните. Възможните проблеми са:
Изключително голяма сложност на обработката - колкото по-големи и по-разнообразни са данните, толкова по-трудно е да се изберат подходящите статистически методи за анализ. Появява се така нареченият шум в данните (noise) - той много прилича на светлинния шум във фотографията при висока светочувствителност по ISO
Големият обем често включва и много нерелевантни, несигурни или грешни данни, което затруднява откриването на значими зависимости
Фалшиви корелации - всъщност това е най-голямото предизивкателство в имплантологията. При много голям обем от данни нараства рискът от случайни, но статистически значими връзки, които нямат реална стойност. Това може да внесе обърквания и да доведе до извеждането на фалшиви изводи. Подобни умозаключения нямат нищо общо с реалността, но могат да доведат до заблуди на научната общност в продължение на години и десетилетия
Преизмерване (overfitting) - моделите може да се нагодят твърде добре към обучителните данни и да загубят способността си за обобщение върху нови. В миналото този проблем не съществуваше - данните се обработваха от хора, а не от машинни алгоритми. Начинът на обучение и натрупване на опит на човешкия мозък и програмния алгоритъм е коренно различен - алгоритъмът е като кон с капаци и силно мултиплицира натрупаните грешки. Тази тенденция е толкова по-изразена, колкото е по-голяма изчислителната мощност на компюттрната система, която изпълнява програмата. Обратно, човешкият мозък е в състояние да мисли многопластово, да оглежда един обект в различни измерения и (което е най-важно) с натрупването на опит в процеса на работата да изчиства грешките и да мисли все по-близко до реалността. По отношение на протезирането върху импланти и в медицината като цяло тази особеност на нашите умове се оказва особено ценна
Проблеми със съхранение и управление - нужда от голям капацитет. Традиционните бази данни не са достатъчни – необходими са мащабируеми решения като Hadoop, NoSQL, облачни платформи и други
Бавна обработка - при стандартна инфраструктура обработката на големи обеми може да бъде изключително бавна или дори невъзможна. Този проблем е бил особено голям през 80-те години на ХХ век, а през 70-те дори е карал много изследователи тотално да се откажат от компютърната обработка на данни. Днес такъв проблем няма - с въвеждането на 64-битовите компютри на практика не съществува обем от информация, който да не може да бъде обработен за секунди. Технологично отдавна е възможно да се създаде 128, 256 или дори 512-разредна изчислителна система, но... от подобна мощност просто няма нужда. Единствено някои видеокарти и компютри за добив на криптовалути имат мощност от такъв порядък
Ниска съвместимост на данните. Данните може да идват от различни източници и във формати, които не са съвместими. Този проблем се явява с особена сила при проучвания, проведени от изследователи от различни държави и континенти
Проблеми със сигурността и поверителността - лични данни и GDPR. При обработка на големи данни често се събират и чувствителни лични данни. Това изисква спазване на строги регулации
Риск от изтичане на информация - колкото повече данни се съхраняват и предават, толкова по-голям е рискът от кибератаки и пробиви в сигурността
Качество на данните - непълни или липсващи стойности, дублиране на записи, грешки в въвеждането или измерването, разминавания в стандарти (например различни формати на дата, валута и други)
Интерпретация и вземане на решения - трудност в интерпретацията на резултатите. Голямата сложност на данните и моделите може да доведе до грешни или объркващи заключения
Когнитивни отклонения (bias) - при голям избор от показатели и модели, анализаторите може да търсят само потвърждение на предварително съществуващи хипотези
Недостиг на специалисти по анализ на големи данни (data scientists, data engineers). Трудност при обучението на персонал за работа със сложни инструменти и платформи.
Поради всички тези тенденции нашият екип се е опитал да обхване само някои основни аспекти от темата, а всичко останало е описано в други уеб-страници, към които сме разположили съответните линкове. Разбира се, настоящата уеб-страница не представлява голям обем от данни, тя е твърде далеч от критериите за big data масив. Натрупаният клиничен опит в световен мащаб обаче определено се вписва в тези критерии, поради което и в края на настоящото изложение се спираме по-подробно върху особеностите на статистическата обработка на големите обеми информация. Опитваме се също така да споделим някои наши основни клинични наблюдения в областта - без да претрупваме съдържанието с мултимедия и излишни закономерности и факти, но все пак въпросът е обширен и далеч не във всеки случай сложните неща могат да бъдат обяснени с прости думи. Надяваме се да бъдем от полза за всички студенти по дентална медицина, за зъболекари и специализанти, както и за всеки пациент, който има нужда от протезиране върху импланти.