Свързващи системи

След ецването на зъбната повърхност върху нея се нанася свързващата система (т. нар. бонд). Бондът има много ниско повърхностно напрежение и мокри ецваната повърхност много добре. При облъчване със светлина (при фотополимерите) или след протичането на съответната реакция (при химиополимерите) свързващата система се втвърдява, при което нейното отделяне от повърхността на зъба е вече много трудно. Това се дължи на механичната задръжка, която се получава при втвърдяване и която сме се опитали да представим нагледно на схемата долу. Връзка единствено от механичен тип се постига при най-старите свързващи системи. При всички по-нови поколения материали производителите са въвели допълнителни връзки от химичен характер - с колагена от дентина, с хидриксилапатита и флуорапатита от емайла и т.н. От тази надпревара печели единствено пациентът - влизат в употреба нови материали с подобрена връзка със зъбните тъкани, съответно с по-висока трайност, по-добра естетика и механична здравина. Върху нанесения бонд се аплицира композиционният материал, който запълва дефекта на зъба.

Бонд върху ецвана зъбна повърхност

Схема на грапавините, които се получават при ецване на зъба. Те се запълват със свързващата система - тя е оцветена в синьо

Ецване на зъба    Свързваща система DRM бонд    Зъболекар в Пловдив    Д-р Александар Лазаревски    Д-р Салиф Ариф    Ендодонтия

Имате нужда от зъболекар? Запишете си час на телефон 032 642056! Разполагаме с ортодонт, орален хирург и лицево - челюстен хирург

Адрес на нашата практика    Поръчайте своя хостинг план сега    Избелване на зъби    Композити    Д-р Евелина Маркова    Д-р Явор Симеонов

www.dentalimplants.bg    www.ralev-dental.bg    www.markova.info    www.ralev.ws    www.simeonov.ws    www.markov.ws    www.buchkova.com    www.ralev.bg

Полимеризация на свързващата система

Адхезията е сила на привличане между молекулите на различни вещества. В областта на денталната медицина много често се използва адхезивната връзка. Според взаимодействието адхезията може да бъде физична, механична и химична. При физичната връзка се използват силите на Ван Дер Ваалс, които се появяват между гладки и химически различни повърхности. Тази връзка обаче е доста слаба и на нея почти не се разчита в областта на зъболечението. Механичната адхезия в миналото се е използвала доста - така например при обтурации от амалгами и някои видове цименти се препарира кавитет с подкопани стени, които по механичен начин пречат на дислокацията на обтурацията - или, казано по-просто, на падането на пломбата. Значително по-добра връзка се получава при микромеханичната ретенция - както е показано на схемата в началото на тази страница, при ецването на зъба се получават микрограпавини, в които навлиза свързващата система и така осигурява задръжка на зъбната реставрация. Дълбочината на ретенциите е от 10 до 25 микрометра. По този начин се осъществява задръжката на повечето обтурации към момента.

Химичната адхезия е едно добро допълнение към начина на свързване на материалите към зъбните тъкани. Повечето съвременни свързващи системи са базирани на комбинацията между химична и механична връзка; все пак, водеща е микромеханичната връзка, а химичната осигурява допълнителна здравина и подобрява трайността на обтурацията. Химична е връзката между някои цименти и зъбните тъкани - такива цименти са глазйономерните и поликарбоксилатните. Адхезията при тези цименти се дължи на йонна размяна между емайла и дентина от една страна и цимента от друга. Въпросната размяна се осигурява по два различни механизма - първият е хелация, при която калцият на емайла и дентина реагира с полиакрилатната киселина на цимента и се образува калциев полиакрилат. За да се получи тази връзка, е необходимо зъбната повърхност да бъде абсолютно чиста, без никакви натрупвания на плаки, остатъчна кариозна маса или размазан пласт. Поради това в миналото се използваха много и различни кондиционери (нещо, което ецва зъба не толкова силно колкото ецващия гел), които кондиционери в последните години намират все по-рядко приложение. Причина за това е натрупаният богат клиничен материал, който не установява разлика при употребата на кондиционер и без него; поради това напоследък се препоръчва не кондициониране на дентина, а само обтриване със спирт и старателно подсушаване на зъбните тъкани. Вторият механизъм е химическа реакция между колагена на дентина и полиакрилатния йон. Изобщо връзката между глазйономерния цимент и декалцирания дентин е нещо надеждно и трайно - тя е по-слаба от тази при останалите адхезиви, но може повторно да се възстановява при разкъсване - нещо, което не се получава при никой друг начин на свързване между денталния материал и зъба.

При много адхезивни системи са добавени компоненти, които се стремят да осигурят връзка между колагена на дентина и материала на обтурацията.  Такива компоненти са глутаралдехидът и железният оксалат. Първото вещество реагира с амино- и амидогрупите на колагена, а вторият химичен агент образува връзка от оксалатен тип. Такива системи са сложни, включват много стъпки и поради това са трудно приложими при клинични условия. Здравината на връзката обаче е доста по-голяма от тази на другите бондове.

В момента всички производители на дентални материали в света инвестират значителна част от приходите си в развойна дейност на адхезивни системи. Това се прави с цел да се подобри адхезията на композитния материал към зъба, тъй като от тази адхезия зависи дългосрочния успех на зъбната реставрация. До момента са описани седем генерации адхезивни системи, като всяка една от тях е с известни подобрения спрямо предишното поколение. Седемте поколения бондове имат следните характеристики:

www.ralev-dental.bg    www.bg-dentist.com    www.omegadentagroup.com    www.bg-dentist.eu    Орална хирургия    Кариес    Зъбни импланти

Свързваща система DRM bond    Керамични вставки    Информация за антибиотиците    Ендодонтия    Пародонт    Лечение на кариеса

Като химичен състав денталните адхезиви представляват смес от акрилови мономери - Bis GMA (бисфенол А диглицидил метакрилат), UDMA (уретандиметакрилат) и BPDM (бифенилдиметакрилат). Това са течности с висок вискозитет; напоследък към тях се добавя мономерът TEGDMA (триетиленгликолдиметакрилат), който е с много нисък вискозитет и навлиза добре в дентиновите каналчета - това са описаните по-горе системи от пето поколение, при които праймерът и бондът са в една течност. При системите от четвърто поколение тези течности са в две отделни шишета - първоначално се аплицира праймерът, а след това бондът. Праймерът и бондът навлизат в грапавините, получени при ецване, и образуват пластмасови издатъци. Въпросните издатъци между периферията на емайловите призми са по-дълги и масивни и се наричат макротагс; тези които навлизат между хидроксилапатитните кристали се наричат микротагс и са по-важни от клинична гледна точка. Това се дължи на по-големия брой и съответно по-голямата площ на грапавините между отделните кристалчета, сравнено с грапавините между по-големите по размер емайлови призми. Двете групи израстъци са основен задръжен елемент за композитния материал и осигуряват здрава връзка към емайла. За това обаче е необходимо след ецване емайлът да се подсуши добре и да не се замърсява с кръв, гингивална течност или слюнка. Последните образуват филм върху ецваната повърхност, който филм рязко влошава качествата на връзката.

Свързваща система DRM

Свързваща система на американския производител DRM Laboratories Inc. Това е универсален бонд, който осигурява връзка към зъбни тъкани, амалгами, метал и керамика (след приложение на праймера на съответния производител) и към други композитни материали. Въпросният бонд е с много нисък вискозитет и осигурява гладка преходна граница между реставрацията и зъба. В съчетание с кондиционера и катализатора на системата DRM Bond адхезивът може да бъде от четвърто, шесто или пето поколение.

Ецван дентин

Зъбен дентин след ецване на зъба - дентиновите каналчета са отворени и размазаният пласт е отстранен напълно. Такъв ефект се получава при приложение на 37 % ортофосфорна киселина. При ецване на зъба с по-слаби киселини размазаният пласт се отсранява частично. При добро ецване на дентина предимствата са основно две - по-добра здравина на връзката и отстраняване на всякакви бактерии. От една страна, киселината разтваря размазания пласт и при последващата промивка всички негови компоненти се отмиват механично; от друга страна, всички киселини имат малко или много бактерицидно действие. Недостатък е следоперативната свръхчувствителност - ецваният дентин е чувствителен, като при подсушаване и облъчване със светлина с висок интензитет тази хиперчувствителност се увеличава.

Ецвана дентинова повърхност с нанесен върху нея праймер. При повечето дентални адхезиви праймерът е с много малък вискозитет, за да може да прониква добре в дълбочина. Освен това той е хидрофилен, за да се свърже добре с влажната среда на дентина - от дентиновите каналчета изтича непрекъснато течност и овлажнява средата.

При много композити и компомери се предлага собствен праймер - такъв е праймерът при Ketac N100 на 3M ESPE.

Виж България    Свързваща система DRM bond    Амалгама    www.dentalimplants.bg    www.salifarif.com

Върху праймера е аплициран бонд, който е с по-голям вискозитет и не може да прониква в дълбочина. При най-модерните свързващи системи (тези на нанофилните композити) в бонда са добавени наночастици; те се групират в конгломерати, които на схемата горе са обозначени с тъмносиньо. Наночастиците увеличават механичната здравина на свързващия слой и подобряват връзката с композита. В България може би най-разпространеният бонд с пълнеж от нанофилни частици е Singlebond 2 на 3М ESPE. Нещо важно: според проучвания in vitro (Goracci G.) е установено че праймерът може да проникне до около 10 микрометра дълбочина в дентиновите каналчета; вероятно in vivo тази дълбочина е по-малка, тъй като особено при витални зъби каналчетата са изпълнени с течност и тя пречи на хидрофобната пластмаса да проникне в дълбочина. Колкото по-дълбоко проникне праймерът, толкова по-здрава ще бъде връзката, тъй като съвременните адхезивни системи разчитат повече на механичната задръжка на материала. За да бъде връзката с адекватна здравина, е необходимо да се избегне образуването на декалциниран колагенов пласт без праймер, тъй като този пласт е силно чуплив и освен това търпи промени с течение на времето - много е вероятно за няколко месеца връзката да се разкъса с всички последствия от това. Ето защо трябва след апликация на праймера (или на свързващата система от пето поколение - праймер + бонд в едно) да се изчака около 10 секунди преди да се полимеризира - за това време пластмасата пенетрира максимално в дълбочина и се осигурява по-здрава връзка. Ако се полимеризира преждевременно, се получава въпросният чуплив колагенов пласт.

Adper Single Bond 2 - 3M ESPE

Adper Single Bond 2 на производителя 3M ESPE е може би най-използвания адхезив от денталните лекари в България. Това е класическа свързваща система от пето поколение - праймер + бонд в едно. Съдържа около 10 % наночастици като пълнител, размерът на частиците е средно 5 nm. За да се прилага такъв адхезив, се изисква предварително ецване на зъба. Важно е да се извърши тотално ецване - и на емайла, и на дентина. Адхезивът осигурява добра здравина на връзката със зъбните тъкани; може да се използва и при композити, и при амалгама. Базата на материала е bis GMA, поради което може да се използва с повечето химио- и фотополимери, произведени в света. Много добра връзка се получава и с подложки от всякакви видове глазйономери, независимо дали подложката е ецвана или не. Добра адхезия се осигурява и при връзка с амалгама (колкото и рядко да се налага това) - достатъчно е амалгамената повърхност да се награпави с диамантен пилител, за да се отнемат поърхностните окиси и плакови натрупвания. След това се нанася Single Bond 2 и се полимеризира; все пак всички изследователи са единодушни че е по-добре да се отстрани изцяло старата амалгамена обтурация вместо да се закърпват нещата частично. Винаги е добре да се изчака около 10 секунди преди да се облъчи със светлина - за това време праймерът прониква в дълбочина и се свързва с колагена на зъбния дентин. Освен това е добре да се нанасят два или три слоя от адхезива - така се осигурява насищане и се избягва образуването на чупливия пласт, описан по-горе. Според много лекари по дентална медицина е удачно да се нанесе няколкократно бондът, като между отделните нанасяния да се облъчи с лампа за полимеризация. По този начин ецваната повърхност се насища максимално с бонд и връзката с композита е много добра. При нанасяне на първия пласт и полимеризация повърхността на кавитета изглежда леко матова; при следващите пластове се получава идеално гладка повърхност, която е добра основа за нанасяне на фотополимера. Според 3M ESPE слоят на свързващата система е дебел около 10 nm при трикратно нанасяне; няма как това да се провери при клинични условия, но прави впечатление че преливането между обтурациите и зъбните тъкани е идеално при приложение на Single Bond 2. Обратно, при приложение на свързващата система на Filtek Silorane много често се получава транспарентна зона между обтурацията и зъбните тъкани. Това се дължи на повишения вискозитет на въпросната свързваща система - колкото е по-нисък вискозитетът на един бонд, толкова по-тънък слой се образува при апликацията му върху зъба и съответно толкова по-малко личи границата между обтурацията и зъба.

www.omegadentagroup.net    www.dentalimplants.bg    www.bg-dentist.net    www.ralev-dental.bg    www.ralev.bg    Виж България

При механичната препарация на дентина остава т.нар. размазан пласт. Като структура той е аморфен, без наличие на дентинови каналчета и одонтобластни израстъци в тях. Като състав размазаният пласт включва много и различни компоненти - бактерии от кариозната лезия и от устната кухина, дентинови отпилки, отломни от емайлови призми, денатуриран колаген, слюнка, масло от турбини и наконечници и дентинова течност. Размазаният пласт има доста полезни функции - запечатва отворите на дентиновите каналчета, ограничава хидравличното налягане до пулпата, предпазва от проникване на бактерии, пречи на дентиновата течност да изтича навън. Негативен ефект е намаляването на здравината на връзката между композитите и дентина при оставяне на размазания пласт. Връзката между здравия дентин и пласта е доста слаба.

В идеалния случай размазаният пласт трябва да се почисти от всякакви инфекциозни агенти и други замърсители - слюнчени протеини, кръв от зъбния венец, смазочни масла и т.н. На практика обаче това се постига трудно - няма как да се излекат само някои компоненти и да се оставят дентиновите отпилки.  Правени са опити за обработка с различни химични агенти; широко използваната в миналото медикация не е нищо друго освен химична обработка на въпросния пласт. Изобщо в областта на консервативното зъболечение са описани четири подхода за обработка на размазания пласт:

  1. Размазаният пласт е непроменен. Дентин-бондът се аплицира директно върху него. При това положение връзката е много слаба - разкъсва се при 2 - 3 МРа. Само че непромененият размазан пласт представлява отлична протекция за пулпата

  2. Размазаният пласт се модифицира - със слаба киселина се отстранява частично и се обработва с летлив праймер с ниско молекулно тегло. Праймерът навлиза в дълбочина и представлява добър мокрещ агент, който служи за посредник за следващите пластове. Много често за тази цел се използва НЕМА - хидроксиетил метакрилат. Такъв препарат е НЕМА Desensitiser - производство на Medicept - Великобритания. Между НЕМА и bis GMA протича реакция на свързване и така се достига здравина на връзката от около 15 МРа. Освен НЕМА понякога като праймер се използва и 4-МЕТА. Молекулите на тези вещества съдържат две групи - хидрофилна и хидрофобна; хидрофилната се свързва с дентина, а хидрофобната - с с пластмасата. Праймерът увеличава енергията на повърхността, намокря дентиновата повърхност в дълбочина, прониква през останалия размазан пласт в интертубуларния дентин, запълва пространствата останали след разтварянето на хидроксилапатитните кристали и пропива колагеновата мрежа в дентина и я възстановява почти до нейното изходно ниво. Някои праймери могат да полимеризират самостоятелно - такъв е въпросният НЕМА Desensitiser на Medicept. Те са подходящи за десенсибилизиране на оголен корен или изпилен витален зъб за корона. Все пак не могат да осигурят протективния ефект на временните корони; идеални са за предварителна изолация на витален зъб преди окончателното циментиране на корона върху него

  3. Тотално премахване на размазания пласт - отварят се максимално дентиновите каналчета; освен повишената свръхчувствителност е налице и друг вреден ефект - изтичане на дентинова течност от каналчетата и трудно подсушаване на дентина. Това от своя страна води до трудна апликация на хидрофобния бонд

  4. Модифициране на размазания пласт - може би най-широко разпространеният метод на обработка към момента. Аплицира се самоецващ праймер; обикновено в състава на това вещество влиза малейкова киселина като ецващ агент. Такива праймери постигат един много полезен ефект - разкриват колагеновата мрежа на дентина и се инфилтрират около нея без тя да колабира. Колапсът на колагена е един от неговите основни недостатъци при тоталното ецване - около мрежата при такъв лечебен подход не могат да навлязат молекулите на бонда и поради това не се препоръчва при самоецващи бондове от седмо поколение да се ецва предварително. Колкото по-дълбоко достига кавитетът, толкова с по-голяма сила важи този принцип - при по-голяма дълбочина нараства съдържанието на колаген в дентина. В областта на емайлово - дентиновата граница съдържанието на колаген е 4 %, а близо до пулпата нараства до 37 %. При инфилтрация на праймера се създава т.нар. хибриден пласт, който се състои пластмаса и молекули на свързващата система. Хибридният пласт също трансформира хидрофобната повърхност в хидрофилна

Хибриден пласт - спиралите са молекулите на праймера, инфилтриращи размазания пласт и подлежащия дентин. В практиката се прилагат два вида праймери - едно- и двукомпонентни. Двукомпонентните се срещат вече изключително рядко - при тях се налага предварително смесване на две течности, което е донякъде неудобство от гледна точка на работата на клинициста. Единият компонент съдържа някакъв вид киселинен хидрофилен мономер (натриева сол на N-toliglycin glicidilmethacrylat), разтворен във вода, ацетон и етанол; другият компонент съдържа хидрофилен мономер - най-често бифенилметакрилат. Когато се смесят двата компонента, започва алкално - кисела реакция и се ецва зъбната повърхност. Тази реакция се ускорява при облъчване със светлина. Повечето еднокомпонентни системи съдържат хидрофилен киселинен мономер - най-често карбокслни групи са прикрепени към мономера, понякога са добавени и фотоиницииращи компоненти - кафороквинон и третични амини. Такива разтвори обаче са по-нестабилни при съхранение.

Връзки с инвеститорите    Виж България    Вход във форума за пациенти    Ецване на зъба

Поръчайте своя хостинг план сега    Виж България

Върху хибридния пласт е аплициран бондът. Последният кополимеризира с праймера и образува смесен пласт от колаген и пластмаса, наречен хибридна зона, интердифузионна или интерпенетрационна зона. Образуването на тази зона е описано за първи път от Nakabayashi в далечната 1982 година, точно годината в която е пуснат в произовдство култовият компютър Правец 82. Въпросната хибридна зона е с дебелина от 1 до 5 микрометра. Все още такива свързващи системи не могат да осигурят здравината на системите от по-старо поколение - четвърто и пето. Предимството им обаче е голямо в друго отношение - силно намалена постоперативна свръхчувствителност. Това се дължи на запушването на дентиновите каналчета от хибридния пласт. Класическа система от шесто поколение е бондът на Silorane (3M ESPE), показан на снимката долу. Той е двукомпонентен - съдържа самоецващ праймер и бонд, който се аплицира впоследствие. Бондът на тази система е силно вискозен, което се оценява като недостатък от много зъболекари - остава видима граница между обтурационния материал и зъбните тъкани, която граница се дължи на различната транспарентност на композита и емайла. Светлината се пречупва по различен начин.

Свързваща система от шесто поколение на 3M ESPE - Silorane. Този продукт си беше един пазарен провал - така и не успя да се наложи на пазара, нещо, което не е характерно за материалите на 3М.

www.ralev-dental.bg    Връщане към началната страница    Д-р Венцеслав Ралев    Пирин    Избелване на зъби    Виж България

Бонд от седмо поколение

Свързваща система от седмо поколение - най-новото. Световната икономическа сила Китай също се включва в глобалното технологично състезание - китайският производител Dentex е пуснал в продажба опакова от 3 мл. самоецващ бонд + праймер в една опаковка на примамливата цена от 75 лв. Вносител за страната е Ралев Дентал АД. Сайтът на производителя е на адрес www.sinodentex.com, качеството на продуктите е отлично.

В заключение трябва да се отбележи, че с въвеждането на адхезивните системи съвременната дентална медицина направи значителен скок напред в развитието си. Осигури се трайност на възстановяванията, предвидими резултати и възможност за различен клиничен подход при различните ситуации - при едни случаи е удачна употребата на четвърто поколение бонд, при други - на пето, при трети - на шесто или седмо поколение. Същевременно се натрупаха значителни лабораторни и клинични наблюдения - въпреки че тестовете in vivo са доста скъпи и изсикват много време и човешки ресурси, композитите се прилагат от няколко деситилетия и за този период има вече достатъчно данни. Какво се установява? При правилно приложение на адхезивната система и приложение на значителна сила се наблюдава т.нар. кохезивна фрактура - счупва се дентинът или композитният материал, а не се разкъсва връзката. Това говори за голям технологичен напредък - свързващите системи са доказали своите качества с течение на времето. Предстои да видим какво ще бъде въведено в близко и далечно бъдеще.

Много изследователи продължават да работят в областта на денталните адхезиви. През 2013 година смесен екип от САЩ и Китай публикува статия в престижното списание Journal of Dentistry - April 2013, vol. 41, number 4 - Cheng, Weir, Zhang, Arola et al. В статията е проучен ефектът от включването на антибактериални агенти в състава на денталния адхезив - проучва се подтискането на растежа на Streptococcus mutans, който е основният кариесогенен микроорганизъм. Проучва се ефектът на диметиламинододецилметакрилат, а също и ефектът от добавянето на наночастици от сребро. Авторите са се насочили към тази област, тъй като за провала на композитните възстановявания се обвинява основно киселината, която се образува в резултат на метаболизма на микроорганизмите и разрушава твърдите зъбни тъкани. Почти половината от директните зъбни реставрации се провалят за период от около 10 години, а около 50 - 70 % от клиничната работа в областта на кариесологията е свързана с подмяна на вече провалени възстановявания - т.е. лекува се вторичен, а не първичен кариес. Ако се намали процентът на провалените възстановявания, това би имало и много значим икономически ефект за населението като краен потребител - така например Beazoglou, Ekklund, Heffley at al. изчисляват че в САЩ през 2005 година населението е похарчило около 46 милиарда долара за лечение на кариес, и ако се намали вторичният кариес, икономическият ефект би бил доста значим - все пак 46 мииарда долара е брутният вътрешен продукт на една малка държава. Разбира се, от това би пострадал бюджетът на зъболекарите, но едва ли скоро ще се санира напълно всеки патологичен процес в устната кухина, така че зъболекарите да нямат работа :-).

Проучването на китайския екип от 2013 година е извършено при лабораторни условия; няма данни за ефекта на тези субстанции при клинични условия, но бактерицидният ефект на орагничната субстанция и среброто са доказани по безспорен начин. Добавянето на такива компоненти не повлиява по никакъв начин здравината на връзката между твърдите зъбни тъкани и композитния материал - това авторите доказват експериментално, като изследват здравината на връзката между композита и екстрахирани зъби, които са 60 на брой, т.е. шест групи по десет зъба. Интересна закономерност се наблюдава при два от органичните антибактериални агента - този, при който има въглеродна верига от шест атома, е с по-слаба активност от този, при който веригата се състои от 12 атома. Предполага се че при йонизацията на въглеводорода се получава по-дълъг катион, който като игла пенетрира бактериалната мембрана и разрушава бактериите. Според авторите са необходими повече проучвания за установяване на евентуален по-силен бактерициден ефект при въглеводородни молекули с по-голяма дължина. Китайският екип препоръчва да се включват в бъдеще антибактериални агенти в състава на всички свързващи системи и цименти; нямаме данни за това дали някой адхезив съдържа антибактериални агенти, но в глазойономерния цимент за подложки на Medicept - Великобритания, се съдържат сребърни йони - добро решение от страна на производителя, тъй като в най-дълбоката част на кавитета рискът от вторичен кариес е най-голям, ако е налице остатъчна бактериална инфекция. Според Cheng et al. локалната апликация на антисептици е най-доброто решение за елиминиране на бактериите - както в повечето области на денталната медицина, значение се отдава повече на локалната профилактика. Причина за това е лпсата на реситентност към антисептика, така както има резистентност към антибиотиците; освен това при включване на антисептик в състава на адхезива молекулата на дезинфектанта се намира в свързано състояние в точното време на точното място - подтиска дълготрайно бактериалния растеж в най-рисковата локализация за развитие на вторичен кариес.