Костният обем представлява... обемът на костната тъкан в дадена анатомична област на човешкия организъм. Това определение звучи донякъде абсурдно и със сигурност банално, но отговаря напълно на реалността. Извън чисто теоритичните обосновки, от няколко десетилетия костният обем придобива ключово значение за една сравнително нова медицинска специалност - зъбната имплантология. Наличието на малък (или недостатъчен) костен обем затруднява поставянето на зъбни импланти, докато големият обем на костните тъкани определено представлява улеснение за практикуващия клиницист. Макар и рядко, прекалено големият костен обем също може да създаде проблем - при прекалено обемни алвеоларни гребени почти не остава място за изработка на протезна конструкция или тя е с прекалено малка височина. Големият костен обем може да бъде обусловен конституционално, но може и да се дължи на някои патологични процеси - например акромегалия като резултат от повишена секреция на растежен хормон в по-напреднала възраст. Много по-често обаче се открива по-малък костен обем - като резултат от процесите на атрофия.
Всички тези биологични закономерности са от голямо значение поради все още голямото разпространение на обеззъбяването като проблем в световен мащаб - хората продължават да губят своите естествени зъби на сравнително ранна възраст, поради което се налага да се поставят зъбни импланти. Те осигуряват трайна и надеждна задръжка на всякакви протезни конструкции... стига да има достатъчно костен обем. Поради това в нашата дентална клиника е възприет един лечебен подход, който според нашата преценка е клинично обоснован в дългосрочен план - в почти всички случаи се опитваме да увеличим костния обем, около всеки един поставен зъбен имплант. Наличието на по-голяма по обем костна тъкан във всяко едно измерение (вертикално и хоризонтално) силно подобрява прогнозата за успеваемостта на лечението с импланти - особено в дългосрочен план. Всичко това налага разработването на различни методи за костна пластика - оперативни процедури, които имат за цел увеличаването на костния обем. Такива методи се прилагат далеч не само в областта на имплантологията, но и в лицево - челюстната хирургия с по-голям обем и сложност - след премахване на неопластични процеси, некротични костни участъци при възпаление, обширни травми и изгаряния или след лъчелечение. Повече информация за костната пластика в лицево - челюстната хирургия прочетете тук...
Освен костният обем, значение за общия здравен статус има и костната плътност. Тя намалява най-вече като следствие от различните остеопоротични промени, които са основно възрастово и хормонално обусловени. Като цяло те нямат голямо значение в имплантологията - лекуват се основно от ендокринолози, и то единствено и само медикаментозно. Не съществуват оперативни интервенции за повишаване на костната плътност. В областта на имплантологията този биологичен показател има чисто теоритично значение; освен това при добавяне на какъвто и да е остеопластичен материал около поставения зъбен имплант остеопорозата се повлиява изключително добре. Именно минералните съставки, които липсват в резултат на редукцията на костната плътност, се съдържат в много висока концентрация в почти всички видове изкуствена кост. В този ред на мисли локалният статус на всеки един пациент може да бъде рязко подобрен в хода на лечението с импланти; значение има единствено приемът на медикаменти от бифосфонатната група, които се предписват в малки дози при лечението на остеопорозата. Те могат да доведат до така наречената бифосфонатна некроза, което налага предоставянето на пълна и детайлна информация на вашия лекуващ дентален лекар преди започването на каквото и да било лечение в устната кухина и лицево - челюстната област. Преди да се започнат каквито и да било лечебни процедури, е необходимо пациентът да съобщи на лекуващия лекар за всякакви прекарани в миналото заболявания, дори и в коренно различни области, както и за приема на каквито и да било медикаменти. Укриването на каквото и да било (неволно или преднамерено) може да доведе до усложнения в лечебния процес в бъдеще, които усложнения могат да бъдат в някои случаи неприятни, но в други животозастрашващи. Тъй като на българския фармацевтичен пазар най-разпространеният медикамент от групата на бифосфонатните съединения е препаратът Prolia, следва да се отбележи че по литературни данни бифосфонатна некроза се наблюдава в честота 1/300 при прием на този медикамент. Проблем представляват високите дози, които се прилагат при костни метастази, както и при карцином на простатата и гърдата - там честотата на бифосфонатните некрози е доста по-висока.
Настоящата уеб-страница се изгражда, поддържа и допълва с информация от екипа на Ралев Дентал АД. Тъй като зъболекарите и вносителите на дентални материали са рационални и практични хора, настоящата страница е изградена също с прагматична цел - да информира широката общественост за всичко, свързано с костния обем. По този начин всички хора ще имат възможност да направят своя информиран избор за съвременните възможности за лечение на патологичните процеси в устната кухина и лицево - челюстната област, а денталните лекари ще получат някой допълнителни познания, свързани с ежедневната им клинична работа - доколкото, разбира се, това е във възможностите на нашия екип.
Ако желаете безплатен преглед и изготвяне на лечебен план за поставяне на зъбни импланти, ортодонтско лечение или протезиране при липса на зъби, обадете се на телефон 032 642056 или 0888 646003. Нашата дентална практика се намира в град Пловдив, а д-р Венцеслав Ралев работи освен това в град Сливен, Видин и Русе. Екипът ни има и необходимата квалификация за диагностика и лечение на всякакви патологични процеси в обема на лицево - челюстната хирургия, тъй като д-р Ралев освен дентален лекар е и лицево - челюстен хирург. Отговаряме и на запитвания по електронна поща на адреси ralev@dentist.bg, office@ralev-dental.bg, help@ralev-dental.bg и support@ralev-dental.bg.
Графична схема на добре поставен вътрекостен зъбен имплант. При двучастовите импланти има надкостна и вътрекостна част - първата се нарича имплантатна надстройка или абатмънт, а втората - имплантатна платформа. При добра оперативна техника, спазване на хирургичния протокол и липса на усложнения по време на оздравителния процес зъбният имплант се интегрира безпроблемно към костта. Липсва периимплантатна костна резорбция - както в краткосрочен, така и в дългосрочен план, няколко години след поставянето на импланта. Няма и мекотъканни рецесии - гингивалната лигавица и периостът покриват изцяло алвеоларния гребен. При tissue level - имплантите има надвенечна част от импланта, която се разполага над нивото на меките тъкани; при bone-level имплантите такава част няма - цялата имплантатна платформа при нормални условия е разположена вътрекостно. На горната схема костта е означена със сиво-кафява текстура, а венечната лигавица - с дебела цикламена линия. Графичният дизайнер се е опитал да представи контурите на алвеоларния гребен при нормални условия - костта завършва под остър ъгъл в областта на имплантатната шийка, което я прави донякъде неустойчива на механични травми и възпаления. Разбира се, при поставяне на зъбен имплант с по-малък диаметър такъв проблем липсва; широките импланти обаче са доста по-устойчиви чисто механично и като цяло имат доста по-добра прогноза.
Имплантът на горната схема обаче представлява едно статично положение. За добро или за лошо, човешкият и като цяло всеки един жив организъм не представляват статична система - в него протичат процеси в динамика. Налице е обмяна на веществата, възникват възпаления, прекарват се остри и хронични механични травми. Като цяло околната среда е враждебна или поне неблагоприятна - много фактори непрекъснато се опитват да разрушат целостта на организма. Това налага да се вземат съответните профилактични мерки, тъй като от дълбока древност е известно че профилактиката е най-доброто лечение. Много по-добре е да се предотврати появата на едно заболяване, отколкото да се търсят методи за лечението на един вече възникнал патологичен процес. В много случаи различните процеси, които протичат с течение на времето, всъщност оказват благоприятно въздействие по отношение на зъбните импланти - така например една тънка и нежна гингива е възможно да увеличи своя обем и да стане плътна и кератинизирана. За съжаление обаче няма описани случаи на спонтанно увеличаване на костния обем - в така създадената ситуация природата не се оказва особено благосклонна към лечебния процес, а и към човешкия организъм като цяло. Костният обем около зъбните импланти в много случаи намалява и това предизвиква различни късни усложнения и провали.
Поради всички тези биологични особености на алвеоларните гребени и костната тъкан около зъбните импланти нашият екип е възприел един стандартен клиничен подход - както вече беше споменато в началото на настоящата страница. При поставянето на всеки един зъбен имплант ние се опитваме да увеличим костния обем в най-важната биологична област - имплантатната шийка. Тази оперативна процедура се нарича костна пластика (костна аугментация) и в повечето случаи е технически лесно изпълнима - както е показано на горната схема. Около вече поставения зъбен имплант се аплицира известно количество остеопластичен материал - така наречената изкуствена кост (на хирургичен жаргон). Тя е означена с бежови кръгчета и се покрива с бариерна мембрана - яркосинята линия. Постепенно материалът се резорбира, като при правилно проведена оперативна интервенция на мястото на апликацията му се отлага плътна, здрава костна тъкан. Такива процедури имат особено благоприятен ефект при остеопороза, като при това е добре да се използват предимно синтетични костозаместващи материали. Те доставят на точно определено място (с критична важност по отношение на лечението) именно тези минерални субстанции, които се извличат от костта поради остеопоротичните процеси. От друга страна, костозаместителите с животински произход пък се извличат най-вече от бедрените кости на едър рогат добитък - които се характеризират също с много висока степен на минерализация и повлияват добре остеопорозата.
Разбира се, това представлява идеалният клиничен случай. В медицинската практика е възможно да се получат усложения, които да компрометират крайния резултат, а често и да доведат до пълен провал. Налице са редица рискови фактори, които много увеличават вероятността от поява на усложнения, а в много случаи водят и до сигурен провал - въпреки че в медицината трудно може да се говори за стопроцентова сигурност както в позитивен, така и в негативен аспект. Изключително неприятни са възпаленията в оперативното поле, както и дехисценциите на шевовете на меките тъкани - второто води до изтичане на частиците на графта в устната кухина, което изключва формирането на увеличен костен обем. За съжаление това води не само до провал в образуването на допълнителна костна тъкан, но до резорбцията на наличната кост в оперативното поле преди проведената интервенция. Дехисценциите (отпускането на шевове) причиняват оголване на подлежащата тъкан, като в определен брой случаи тя се инфектира и част от нея некротизира; същият процес се наблюдава и при по-тежките остри възпаления, особено при наличието на гноен ексудат.
Бариерната мембрана осигурява протекция на подлежащите тъкани. При прорастване на епителни клетки между частиците на костозаместителя постоперативният резултат се влошава и на практика не се формира костен обем; дори се резорбира част от вече наличната кост. При пълна липса на костна резорбция постоперативните резултати при прорастване на епител също не са добри - частиците на костозаместителя са разположени свободно в пределите на меките тъкани, но новософормирана кост няма. Това се длъжи на предимно остеокондуктивните свойства на повечето остеопластични материали - остеоиндукцията при тях е изразена в много малка степен, т.е. изкуствената кост сраства и се интегрира добре към автогенната кост на пациента, но сама по себе си не води до образуване на нова костна тъкан. Това се случва доста по-бавно с течение на времето, като поставеният графт се резорбира и на негово място се отлага автогенна кост - той става едиснтвено източник на минерални съставки за синтеза на нов костен обем. По време на оздравителния процес първоначално се образува рехаво епително покритие над костния трансплантат; постепенно това покритие се уплътнява и изолира все повече и повече подлежащите тъкани. В повечето случаи е достатъчно да изминат 14 - 20 дни от деня на операцията до пълното образуване на здрава мекотъканна бариера, която изолира добре подлежащите тъкани от околната среда. Поради това времето на резорбция на бариерната мембрана е достатъчно да бъде от порядъка на три седмици. След този период от време над зоната на костната пластика така или иначе има образувана здрава съединителнотъканна бариера и няма особен смисъл от допълнителна изолация; има смисъл единствено от имобилизация на графта, която е показана на следната схема:
Схема на имобилизацията на костния трансплантат. Тя също е от ключово значение за успешното увеличаване на костния обем - особено при по-големи по обем графтове. При по-малки костни трансплантати осигуряването на първична стабилност също е важно, но се постига сравнително лесно технически - достатъчно е да се наложат няколко шева върху надлежащите меки тъкани. Особено при по-дебел и плътен гингивален биотип стабилното обшиване на муко-периосталното ламбо до голяма степен фиксира графта в триизмерното пространство; в рамките на няколко дни или седмици околните тъкани епителизират и фиброзират и това още повече увеличава стабилността. По-големите трансплантати се стабилизират доста по-трудно - налице са мускулни влакна, които придърпват тъканите, пациентът извършва дъвкателна дейност и говори, което допълнително травмира поставения костозаместител. Всяко движение води до разкъсване на новите кръвоносни съдове, които се опитват да прорастнат в графта, както и до нарушване на синтеза на съединителна тъкан - което отново може да причини костна резорбция в дългосрочен план. Поради това е необходима механична стабилизация на трансплантата независимо от неговия вид и структура.
Много често (при костни блокчета) е достатъчно всеки един траснплантат да се фиксира към реципиентната ложа с един остеосинтезен винт. Очевидно е че при изкуствена кост, която се достава в насипно състояние, няма как да се постави фиксиращ винт - не е възможно завинтването на болт в пясък, нали? При малки по обем графтове е удачно да се използва тъканно лепило - като най-добър ефект за това има автогенният фибрин, добит от собствената венозна кръв на пациента чрез центрофугиране. За около 24 часа този фибрин полимеризира напълно до дълги полимерни вериги и осигурява трайна и стабилна фиксация на тъканите. Според много изследователи фиксацията на изкуствената кост с фибрин е толкова здрава и сигурна, че след 24 часа дори е възможно завинтването на остеосинтезен винт в трансплантата - нещо твърде спорно според нашия клиничен опит. При по-големи трансплантати обаче дори и това не е достатъчно - изисква се ригидна мембрана, която да не позволява движението на поставените гранули. На горната схема тази мембрана е означена със син цвят; разбира се, самото поставяне на пластинката не е достатъчно, а е необходима нейната допълнителна фиксация. Това е технически трудно и изисква значителен клиничен опит - достъпът е затруднен, особено при по-дистална локализация на костния дефект. Поставят се фиксиращи винтове или фрикционни пинове - на схемата те са означени с лилаво. Освен това повечето производители на зъбни импланти предлагат различни видове приспособления за закрепване на мембраната към самата имплантатна платформа - лилав конус, който се завинтва върху самия имплант и осигурява допълнително закрепване. Върху този конус се поставят завинтващи се покривни елементи - някои от тях силно наподобяват имплантатните цикатризиращи винтове (сулкусформери), но по-удачно е да се поставят скрити приспособления, върху които се обшиват меките тъкани. По този начин се избягват микротравмите върху гингивалния оформител, които микротравми могат да доведат до провал както на зъбния имплант, така и на увеличаването на костния обем.
Важен е видът на мембраната - през последните години производителите на медицински изделия въведоха нови и нови типове мембрани, като универсално решение към момента липсва. Колкото е по-голям размерът на графта, толкова по-ригидна и устойчива трябва да бъде бариерната мембрана. Плътните изолационни мембрани като цяло осигуряват по-добра имобилизация, което е от съществено значение за протичането на нормален оздравителен процес и резорбция по възможност на по-малка част от изкуствената кост. При средни по размер трансплантати колагеновите мембрани осигуряват добра имобилизация и не изискват премахване - което е значително предимство, тъй като повторната оперативна интервенция по този начин се избягва. Колагеновата мембрана се резорбира от организма, като времето на резорбция трябва да бъде колкото е възможно по-дълго. Различните тефлонови мембрани са на практика нерезорбируеми и поради това осигуряват доста по-добра изолация на оперативното поле. Много производители предлагат дори армирани тефлонови мембрани - с метални пластинки, които осигуряват една доста по-добра механична устойчивост.
Най-добра стабилност обаче има при металните мембрани - с или без перфорации, като вторият тип представлява едно плътно метално фолио. Титановите мрежи са перфорирани, което представлява значително предимство - през отворите им в зоната на костната пластика навлизат остеобласти, фибробласти и костни морфогенетични протеини от периоста. Тъй като последният е много добре кръвоснабден и освен това има вътрешен камбиален слой, той всъщност представлява една отлична покривна мембрана - това е всъщност единствената мембрана, която има остеогенни свойства. Проблем представляват дехисценциите и оголванията на титановите мрежи - те водят до бърз и сигурен провал на процедурата по увеличаване на костния обем. През отворите на мрежата в дълбочина навлизат хранителни остатъци и микроорганизми, графтът се инфектира и бързо се резорбира.
Като резултат от костната аугментация се стига до увеличен костен обем в областта на имплантатната шийка - както е показано на горната схема. Първоначално се наблюдава витална костна тъкан с включени в нея частици на костозаместителя - въпросните бежови кръгчета. Постепенно те се резорбират (стопяват) и на тяхно място се отлага все по-минерализирана и плътна костна тъкан. Скоростта на резорбцията на материала е различна - най-бързо се интегрира и резорбира лиофилизираният човешки костозаместител. Той се нарича алографт и се извлича от костите на мъртви човешки индивиди, които са дали предварително своето съгласие за това; също от неидентифицирани трупове на хора без роднини, някои от които се използват за обучение на студенти по анатомия. Всичко това звучи доста зловещо и дори ужасяващо, но клиничните резултати при употребата на такива остеопластични материали са отлични! От гледна точка на философията на медицината всъщност проблем няма - ако някой е дал приживе своето съгласие да бъде използван за донор на органи и тъкани, това всъщност дава шанс за живот и по-добро здраве на други хора. Много последователи на будистката философия и религия дори се радват заради това че частици от тхните тела продължават да живеят дори и след смъртта им. Животинските графтове (ксенографт) се резорбират малко по-бавно, тъй като те имат донякъде по-различен белтъчен състав.
Нормален анатомичен строеж на лицевия череп на човек в зряла възраст. Вижда се един сериозен костен обем на алвеоларните гребени, който осигурява трайна и сигурна задръжка на зъбите в триизмерното пространство. Следва да се има предвид че дъвкателните сили достигат значителни стойности, така че е необходима стабилна пародонтална база за всеки един зъб, осигуряващ дъвкателната функция. Вижда се че съотношението между клиничната коронка и зъбният корен е доста голямо - в полза на корена. При нормални условия той е с 3 до 4 пъти по-голяма дължина от короната, като в областта на третите зъби (кучешки зъби) това съотношение може да достигне дори до 5:1. При първите горни молари пък има три корена, което допълнително увеличава пардонталната база. Поради това компенсаторните възможности на пародонта са изключително големи и дори при значителна загуба на костен обем зъбите остават функционално годни. Поради това много хора имат здрави зъби дори и в напреднала възраст - 85 - 90 години.
При нормални условия долната челюст се характеризира с голям костен обем - както се вижда на горната схема, взета от анатомичен атлас. От порядъка на 2/3 до 3/4 от височината на мандибулата се изгражда от алвеоларния гребен - който придържа и изхранва зъбите. Целият този костен обем е покрит от гингивата (зъбен венец). В долната част на костта се разполага долночелюстният канал - той съдържа съдово - нервен сноп. На схемата в канала е разположена сонда - на руски език зонд означава именно сонда, тъй като рисунката е взета от старо рускоезично издание. Според нашия екип в старите учебници понякога се открива изключително ценна и систематизирана информация. Вижда се масетериалната грапавина - tuberositas masseterica, за която се залавя масетериалният мускул.
Лингвален изглед на долната челюст. Добре се вижда здравият, дебел и стабилен долночелюстен ръб - той има чисто опорна механична функция, но това изисква значителна здравина. За този ръб се залавят голям брой мускули - отварячи и затварячи на долната челюст, като при засилена функционална активност костният обем се увеличава допълнително. Мускулните лигаменти упражняват тензионно натоварване (дърпане) върху костта и тя се уплътнява и увеличава своя обем. На много места се откриват и екзостози около залавните места на мускулите - силно издадени навън участъци от костта, които при индивиди с по-развита мускулатура допълнително увеличават своята дължина и ширина. Такива са посочените на горната схема tuberositas pterygoidea и linea mylohyoidea. За първата се залавя медиалният криловиден мускул (m. pterygoideus medialis), а за втората - милохиоидният мускул.
Ъгълът на долната челюст (angulus mandibulae) се характеризира с изключително голям костен обем и плътност; той дава отлична възможност за вземане на автогенни костни присадки - предимно с интраорален достъп. Рядко и трудно се взема присадка от птеригоидната грапавина, докато вземането на трансплантат от масетериалното залавно място се извършва технически лесно. Тази грапавина (tuberositas masseterica) е показана на по-горната схема и дава възможност за значително увеличаване на костния обем. Преди да се вземе костен трансплантат е необходимо да се отдели сухожилието на m. masseter; след отнемането на присадката лигаментът се притиска обратно към костта и сраства към нея изключително бързо, тъй като се състои от здрава и отлично кръвоснабдена съединителна тъкан. Освен това с течение на еволюцията са се развили генетично обусловени механизми за ускорен и безпроблемен оздравителен процес на наранени сухожилия, залавни места и увредени мускулни влакна. В случая увреждането е ятрогенно, като следствие от оперативна намеса, но изградените от хилядолетия механизми са само от полза за целия лечебен процес.
За получаването на оптимални лечебни резултати обаче е необходимо да се познават някои биологични особености на мандибуларния ъгъл. Необходимо е да се вземе трансплантат с доста голям обем - най-вече по отношение на дълбочината. Дебелината на кортикалната пластинка в тази анатомична област е значителна, а костните трансплантати, които съдържат единствено кортикалис, не се отличават с добра преживяемост. Доста по-добри биологични свойства имат комбинираните трансплантати - те съдържат кортикална пластинка и спонгиоза, като вторият тип костна субстанция е доста по-добре кръвоснабден. Това улеснява срастването и реваскуларизацията на присадката към реципиентната ложа.
Изглед откъм оклузалната равнина - добре се вижда масивният долночелюстен ъгъл, особено в латерална посока. Tuberculum mentale и protuberantia mentalis също се отличават със значителен костен обем - следователно представляват добър донорски участък за автогенни костни трансплантати. Достъпът до тези участъци е изключително лесен - чрез разрез в областта на преходната гънка на долна челюст във фронталния участък и проникване с разпатор в дълбочина. Видимостта в случая е отлична, а предпоставките за усложнения са малки.
Възрастови промени в областта на долната челюст след тотално обеззъбяване. Вижда се значителната редукция на костния обем, както и някои допълнителни анатомични промени. Долночелюстният ъгъл увеличава своята стойност - в зряла възраст той е в рамките на 90 - 110 градуса, докато в напреднала в възраст достига 120 - 130 градуса. Тези стойности се измерват между основата и възходящия клон (ramus mandibulae) и са доста приблизителни, но дават добра нагледна представа за възрастовата атрофия на мандибулата. Ставната главичка намалява своята изпъкналост, а (реципрочно) ставната ямка на темпоралната кост става по-плитка. Налице е почти пълна атрофия на алвеоларния гребен - в много случаи менталният отвор се открива дори върху самото му било.
При загуба на зъбите в една определена област от челюстните кости там започва афункционална атрофия. В същото време в съседен участък може да има непроменено съзъбие в продължение на няколко десетилетия, поради което там липсват атрофични промени - костният обем е запазен в рамките на нормата. След това в даден момент се налага екстракция на зъбите дори и там, поради което процесът се повтаря. В съседния участък обаче няма зъби от много дълго време и атрофията е доста по-напреднала - налице е асиметрия и костна тъкан с атипична форма. Комбинациите в това отношение на практика са безкрайни, но по-често се срещат долни челюсти със запазена фронтална област и странични участъци с намален костен обем. От клинична гледна точка това силно затруднява поставянето на зъбни импланти, тъй като в страничния участък се разполага долночелюстният канал с дебел съдово - нервен сноп в него. При напреднала атрофия той може да се локализира дори върху билото на алвеоларния гребен (както вече стана въпрос); при желание от страна на пациента за поставяне на импланти са необходими доста големи по обем и сложност оперативни намеси за увеличаване на костния обем. При такива клинични случаи метод на избор стават така наречените субпериостални имплантати - те се оказват единствената възможност за изработка на неснемаеми протезни конструкции, ако пациентът отказва по-обемна оперативна интервенция.
Рентгенова снимка на поставени базални импланти. Според много компании, които произвеждат зъбни импланти от този тип, те са удачни за приложение в анатомични области с намален костен обем. Това твърдение до голяма степен отговаря на истината и, подобно на хибридната пропаганда на режима на Путин, подвежда много зъболекари да поставят базални импланти - известно е че хората вярват много повече на полуистини, отколкото на откровени лъжи. Наистина, много видове базални импланти се характеризират с малък диаметър и могат да бъдат поставяни в изключително тесни алвеоларни гребени. Голямата дължина на подобни видове импланти позволява те да навлизат в невероятни анатомични области - птеригоидни израстъци, на мястото на канинови зъби в латералните стени на носната кухина (респективно в медиалната стена на максиларния синус) и много други. Проблемът е че в огромна част от клиничните случаи това поставяне не се извършва чрез сложни навигационни триизмерни методи (хирургични водачи), а чисто умозрително и по усет - имплантът се завинтва смело навътре, до момента в който затегне. Поради това, както се вижда на горната рентгенография, една част от зъбния имплант се разполага в пределите на костната тъкан, а друг - в меките тъкани или съвсем във въздушна среда в обема на максиларния синус. Очевидно е че нито меките тъкани, нито въздухът в максиларния синус са в състояние да осигурят адекватна задръжка на импланта и съответната механична устойчивост.
В някои случаи имплантът навлиза в максиларния синус и избутва синусната лигавица краниално - което освобождава пространство между нея и костния под на синуса. Подобна е техниката на повдигане на синусовия под по закрит способ - вертикален синуслифт. С течение на времето в това свободно пространство се формира хематом, а след това - съединителна тъкан и дори се отлага известно количество кост. Това всъщност представлява благоприятен ефект - осигурява се трайна и надеждна задръжка на базалния имплант. В други случаи пък, особено при по-травматична работа, върхът на импланта хлътва в синуса, пробива лигавицата и се разполага свободно във въздуха там. Според производителите на базални импланти това не представлява проблем, тъй като повърхността на импланта е полирана и това не позволява задръжката на секрети и микроорганизми. Тези аргументи обаче не са съвсем убедителни - повърхността на повечето базални импланти всъщност не е полирана идеално, а е обработена на струг и съответно съдържа известни грапавини. Някои базални импланти имат изцяло полирана повърхност (например системата на професор Щефан Иде от Швейцария), а при трети е полирана само апикалната част - предполага се че тя ще навлезе в кухината на синуса. С времето обаче там полепва синусен секрет, който съдържа белтъчни материи и това го прави идеалната среда за развитието на микроорганизми; при полираните повърхности тази задръжка е минимална, но все пак предвид разположението на импланта дълбоко в телесна кухина почистването му е невъзможно. По-важно обаче е друго - клиничните наблюдения, натрупани в световен мащаб, показват че в много голям брой случаи при навлизане на имплантатния връх в кухината на синуса последната е изпълнена с голямо количество мекотъканни материи и гранулации в процес на разпад. За това няма друго нормално обяснение освен хроничното дразнене от страна на чуждото тяло.
Освен това в много случаи след поставянето на базалните импланти те се огъват в желаната от оператора посока, за да се получи успоредност. Това огъване упражнява голяма механична сила върху костта, което води до тежка костна резорбция. Повечето съвременни имплантатни системи имат разработени доста прецизни хирургични протоколи за въртящия момент при поставяне (insertion torque). Той не бива да надвишава стойността от 35 - 40 N/cm с оглед на това да се избегне компресията на костта. Последната води до притискане на кръвоносните съдове, влошено кръвоснабдяване и като резултат - атрофия и костна резорбция в една област с критична важност за успешното лечение - имплантатната шийка. При базалните импланти реалността е доста по-брутална - надкостната част се огъва с клещи накъдето операторът реши, а профилактиката на костната резорбция представлява досадна подробност. Комичното е че няколкократно възникваха спорове между нашия екип и една компания - вносител на базални импланти; според екипа на въпросната компания огъването не се извършвало с клещи, а със специален инструмент. Всъщност няма никакво значение с какво точно се упражнява въпросната сила - резултатът ще бъде един и същ независмо дали имплантатната шийка се огъва с клеща, хидравличен крик или кулокран. Значение има единствено стойността на силата, а модулът на еластичност на титана има значителна стойност - поради което се изисква и приложението на голяма по стойност сила за насочването на имплантатната супраструктура в желаната посока. Проблемът е че това създава налягане в костта, нарушава кръвоснабдяването и като краен резултат бързо се стига до костна резорбция.
Друга рентгенография на поставени базални импланти. В областта на долната челюст има достатъчно костен обем, докато при горната той е силно редуциран. Базалните импланти осигуряват възможност за поставяне с последващо протезиране дори и от колеги, които нямат клиничен опит в повдигането на пода на максиларния синус (синус лифтинг); нерядко дори и от такива, които дори не могат да поставят един хирургичен шев. Крайният резултат от подобни лечения обаче не винаги е траен и задоволителен - както вече беше споменато в началото на настоящото изложение, именно костната тъкан осигурява добра задръжка на импланта в триизмерното пространство. На горната рентгенография се вижда как някои импланти на горната челюст са разположени частично извън пределите на костта - което според почитателите на този тип лечение не представлява проблем, тъй като друга част от импланта пък определено е в пределите на костта и това осигурява добра механична задръжка. Ситуацията силно наподобява мисленето на оптимистите и песимистите - според първите чашата е наполовина пълна, а според вторите - наполовина празна. Позитивното мислене е в състояние да промени нагласата на всеки един човек към живота и да го извади от депресивни състояния и мисловни ями; само по себе си обаче то не повлиява с нищо върху реалността - за това се изискват активни действия. Именно тук се намесват реалистите; според друго сравнение песимистът не вижда светлина в тунела. Оптимистът вижда светлина в тунела, но реалистът осъзнава че тя всъщност се излъчва от фара на приближаващия товарен влак. Машинистът пък вижда трима не особено адекватни индивида, които стоят и обсъждат нещо върху релсите - нещо подобно се получава и при имплантологичните провали, особено при големи мостови протези.
При долната челюст ситуацията изглежда коренно различна - всички импланти са поставени в обема на костните тъкани, което е предпоставка за добър клиничен резултат. Някои базални импланти са с голяма дължина, но по-малък диаметър - това позволява да се поставят повече на брой импланти, което също осигурява по-добър резултат от лечението. Това представлява донякъде предимство на тези имплантатни системи, макар че тънки и дълги импланти се предлагат на пазара от повечето производители на двучастови импланти - т.е. далеч не само базалните импланти могат да бъдат с такава форма. Поставянето на повече на брой импланти има силно позитивен ефект във всяко едно отношение - не се налага да се изработват мостови тела, под които може да се задържа зъбна плака. Разпределянето на дъвкателното налягане върху костта е доста по-равномерно - липсват зони на механично претоварване, което също може да доведе до костна резорбция и то предимно в дългосрочен план. Мостовата конструкция може да се раздели на много части (две, три или дори четири), така че ако в бъдеще възникне проблем, да се преработи само една част. Идеолозите на базалната имплантология обаче препоръчват всички поставени зъбни импланти да се шинират в блок с една мостова протеза - 12, 14 или дори 16 зъба, от осми до осми зъб на всяка челюст. Разчита се че по този начин положението някак си ще се закърпи, имплантите взаимно ще се стабилизират и пациентът няма да има оплаквания - което е и основната идея на базалните импланти.
При необходимост от изграждане на по-голям костен обем съществуват много и различни възможности. Те далеч не се изчерпват само с алопластичните материали или с животинската лиофилизирана кост. Оказва се че всеки един човешки индивид носи в организма си голямо количество кост, която може да се използва там, където е необходимо. Тази кост е витална, добре кръвоснабдена и има по-добри биологични качества от всеки един синтетичен материал или костозаместител от животински произход. Освен това при вземане на тази автогенна кост донорският участък има свойството да регенерира - да се възстановява спонтанно. След изтичането на времето за регенерация се изгражда почти същият костен обем, който е бил наличен в донорската област преди да вземе присадката. Това се случва спонтанно, без въшна намеса - използват се единствено естествените оздравителни процеси на организма.
Всичко това звучи чудесно, но ако автогенните костни присадки нямаха недостатъци, те щяха да се прилагат във вски един клиничен случай, а производителите на алопластични костозаместващи материали просто не биха съществували на пазара. Недостатъците на автогенната кост са свързани основно с повишения оперативен обем и сложност на оперативната намеса - на практика се налагат две хирургични процедури вместо една. Много често самото вземане на присадката е технически по-сложно и рисково от костната пластика в реципиентната ложа. Освен това се изисква работа в едно непознато и чуждо оперативно поле - и тъй като хирурзите са директни хора и обичат пиперливите приказки, спокойно може да се каже че в чуждо село и керемедите бият. В случай че клиничният опит на оператора извън лицево - челюстната област е нулев, е необходима колаборация със специалисти от други области - неврохирургия, ортопедия и травматология или обща хирургия. Това изисква доста по-сериозна организация и материална база, поне за първите няколко оперативни намеси. Налице е и повишен морбидитет в донорската област - болка, отоци и нерядко - спонтанни фрактури. Болката и подуването са неприятни и рядко непоносими, но счупването на кост в здрав участък представлява сериозно усложнение и нерядко води до съдебни искове и други неблагоприятни последици за хирурга.
В човешкия организъм има много участъци, от които би могло да се вземе автогенна костна присадка с цел увеличаване на костния обем. Разглеждането на всички потенциални донорски участъци би превърнало настоящата уеб-страница в малка или дори средна по обем монография - което влошава резултатите от търсене в Google, съответно представлява кошмар за всеки трезвомислещ уеб-дизайнер. Поради това нашият екип избра един съкратен вариант - да опишем единствено три потенциални донорски участъка - а именно илиачната кост, големият пищял (tibia) и малкият пищял (fibula). Освен това за момента нашият клиничен опит се изчерпва единствено в тези три области - докато тялото на всеки един от нас дава много повече възможности за вземане на автогенна кост. Погледнато чисто статистически, в световен мащаб реконструктивните операции в лицево - челюстната област се извършват най-често с трансплантат от илиачния гребен, фибулата и тибията. Последното твърдение е валидно за реконструкциите, при които се изисква увеличаване на костния обем - в областта на меките тъкани най-голямо приложение намира ламбото от предмишницата. Съществуват описани модификации на това ламбо, при които заедно с кожата и фасцията се взема и костен трансплантат (от радиалната кост); това обаче е свързано с повишен риск от фрактури, което представлява доста опасно усложнение. Поради това подобни трансплантати към момента не се прилагат.
В най-общия случай костните трансплатнати са два основни типа - свободни и васкуларизирани - т.е. такива с осигурена микросъдова анастомоза към хранещ съд в реципиентната ложа. Двата типа трансплантати имат коренно различни биологични особености, което се отразява и на крайния постоперативен резултат на реконструкцията. При свободния трансплантат храненето е силно затруднено, особено в първите няколко дни след оперативната интервенция. Разчита се прорастване на кръвоносния съдове от съседни анатомични области - така наречената реваскуларизация. Следва да се има предвид обаче че в костния трансплантат има вече налични кръвоносни съдове, така че няма необходимост от първична ангиогенеза - както това се налага при синтетичните материали или костозаместителите от животински произход. Някои от тези съдове атрофират и облитерират (просветът им изчезва), а други бързо и спонтанно се свързват към виталните артериоли и венули в реципиентната ложа. Това отнема сравнително малко време - скоростта на реваскуларизацията е от порадъка на един линеен милиметър дневно; процесът обаче е ограничен в пространството и времето, тъй като големите по размер трансплантати атрофират през следоперативния период и това се развива успоредно с реваскуларизацията.
Наличието на локален възпалителен процес рязко влошава изхранването на свободния костен трансплантат и бързо води до провал. Според най-големите оптимисти и ентусиасти в реконструктивната хирургия реваскуларизация е възможна при свободни трансплантати с линеен размер до 7 сантиметра - като респективно за реваскуларизацията на подбен графт ще бъдат необходими около 70 дни. Реалността обаче е доста по-различна, тъй като това е възможно единствено при идеални условия, а идеални условия при всяка една клинична ситуация няма. За пълната и безпроблемна реваскуларизация на костния обем е необходимо той да бъде идеално имобилизиран спрямо околните тъкани, в рамките на няколко дни да бъде приложена високодозова антибиотична терапия и най-вече - да има пълна изолация спрямо околната среда. При минимален контакт на траснплантата с кожата или с някоя от телесните кухини бързо навлизат микроорганизми; тъй като костта е богата на протеини и въглехидрати, тя всъщност представлява идеална хранителна среда и започва бурен микробен растеж. Самите бактерии отделят голямо количество протеолитчни ензими, които разрушават средата; възпалителната реакция на организма винаги има и патологичен компонент, така че провалът е бърз и ефектен от клинична гледна точка.
При васкуларизираните костни трансплантати биологичните особености са коренно различни. Всяка една жива тъкан в човешкия организъм разполага с капилярна мрежа, която в някои тъкани е по-богата, в други - по-бедна, но винаги съществува. На схемата долу е показано едно типично васкуларизирано ламбо - то представлява сегмент от тъкани в различна комбинация, но най-често съдържа кожа, мускул и костна тъкан. При различните видове дефекти може да се използват различни комбинации - в зависимост от типа на тъканите, които подлежат на реконструкция. Очевидно е че при излишък от кожа няма необходимост от вземане на кожен участък от реципиентната ложа, което силно намалява вероятността от увреждане там; при резекция на карцином на бузата пък с последваща едномоментна реконструкция няма необходимост ламбото да съдържа и костна тъкан.
Така наречените кожни перфорантни съдове са от ключово значение за оцеляването на васкуларизирания трансплантат. На горната схема те са означени с Р1 и Р2 - перфоратор 1 и 2. Тези съдове захранват кожния участък и осигуряват едно адекватно кръвоснабдяване, устойчиво за продължителен период от време. Постепенно процесите на реваскуларизация напредват и перфорантните съдове губят своето клинично значение - от съседните участъци в реципиентната ложа прорастват нови и нови капиляри, венули и артериоли и трансплантатът става все по-стабилен и витален. Тъй като в участъците, подложени на травматични промени (включително и ятрогенни), обмяната е силно ускорена, репаративните процеси всъщност са доста бързи. От голяма полза за това е хипербарната оксигенация.
Перфорантни съдове съществуват всъщност между всички видове тъкани - между мускул и кост, между фасция и мускул и между мастна тъкан и фасция. Комбинациите са на практика безкрайни - съдовата мрежа не се изчерпва само в подкожната тъкан. Тя обаче е описана от клиницистите за първи път при кожата, тъй като първите опити за трансплантация на васкуларизирани ламба са извършени именно с кожни присадки; и до ден днешен най-често се налага присаждането именно на кожа, тъй като патологичните процеси водят до загуба статистически най-често на кожни участъци, а и реконструкцията на подлежащите мускули и кост много често не се извършва изобщо или се извършва пластика с местни тъкани. Кожата обаче е от ключово значение за протичането на нормалния оздравителен процес, тъй като изолира човешкото (а и животинското) тяло от околната среда. Поради това именно кожните перфорантни съдове остават с най-голямо клинично значение.
Перфорантните съдове са важни обаче не само от теоритична и клинична гледна точка - по отношение на заздравителния процес. Те имат и много голямо значение за хирургичния протокол на всяка една оперативна намеса с цел вземане на трансплантат. По възможност всяко едно ламбо трябва да бъде повдигнато от донорската ложа с минимално разделяне на различните слоеве от тъкани - не бива кожата да се отделя от подлежащите фасции и мускули, а последните пък не бива да се отделят от костта под тях. Разделянето на различните тъканни слоеве води до разкъсването и с последващо механично разрушаване на капилярната мрежа - което пък става причина за нарушеното кръвоснабдяване на тъканните слоеве. Очевидно е че това води до некроза и последващ провал на реконструктивната оперативна намеса с всички негативни последици от това. Внимателната и атравматична работа на хирурга е от ключово значение за успешната реконструкция на липсващите тъкани.
Класическата триада на всяко микросъдово ламбо обхваща три компонента - артерия, вена и нерв. На горната схема те са означени съответно с латинските букви A, V и N. За да оцелее едно ламбо и за да се образува адекватно количество костен обем, е необходимо свързването на артерията и вената; при провал в микросъдовата анастомоза е по-опасно тромбозирането на артерията, но и венозният застой води до чести провали. Свързването на един нерв от ламбото към избран друг нерв в реципиентната ложа подобрява значително трофиката на трансплантата и дори осигурява неговата сенсибилизация - присадените тъкани стават чувствителни. Това обаче така или иначе ще се случи на по-късен етап, тъй като нервните влакна (особено сензитивните, в по-малка степен двигателните) имат свойството да прорастват в посока към всяка една присадена тъкан. Подобряването на изхранването на тъканите обаче определено представлява предимство - особено при премахване на неопластични процеси, които подлежат и на постоперативно лъчелечение. Поради това ако желае да бъде максимално прецизен и да помогне по възможно най-добрия начин на своя пациент, хирургът просто трябва да осъществи и невроанастомоза.
Анатомия на илиачната кост. Някои клиницисти с повече въображение я наричат костната банка на организма - което е с пълно основание, тъй като хълбочната кост позволява вземането на много големи по размер трансплантати. Костният обем на тези присадки многократно надвишава обема на повечето дефекти, които трябва да се възстановят. Освен това извивката на илиачната кост силно наподобява естествената кривина на долния ръб на мандибулата - което пък означава че няма необходимост от преоформяне на трансплантата. Методът намира приложение предимно при дефекти на долната челюст; може обаче да се прилага при всеки един костен дефект.
Изключително добра рисунка от стар анатомичен атлас. Художникът е вложил изключително старание и е нарисувал нещо много важно от клинична гледна точка - естествени анатомични отвори, през които навлизат хранещи кръвоносни съдове. Според класическата анатомична номенклатура този отвор се нарича formaen nutricium - изхранващ отвор. Именно тези отвори са от ключово значение за оцеляването на трансплантата и неговата успешна интеграция към реципиентната ложа. Разбира се, през тях навлизат съдчета с изключително малък диаметър, които няма как да бъдат свързани към голям кръвоносен съд на мястото на присадката - на планетата Земя не съществува микросъдов хирург, който да може да осъществи проходима анатомоза с диаметър 0.1 мм. Остава открит въпросът дали извън нашата планета има способни и сръчни хирурзи, които да свързват успешно толкова малки кръвоносни съдове. Това е възможно едва напоследък с операционните роботи - но дори и с тях минималният диаметър на съда е от порядъка на 0.3 милиметра. Поради това ламбото се отпрепарира в проксимална посока и се отделя по възможност по-голям проксимален съд - той е много по-стабилен, по-устойчив и (най-важното) се свързва технически по-лесно и по-сигурно към реципиентен захранващ съд. Именно това е основната идея на така наречената микросъдова хирургия - не само се присаждат тъкани, но и се осигурява тяхното стабилно кръвоснабдяване в реципиентната ложа. Това силно подобрява успеваемостта на оперативните интервенции и клиничните резултати като цяло.
Добре се вижда илиачният гребен - crista iliaca. Както вече беше споменато, той има сходни контури с извивката на долната челюст - основно в областта на мандибуларния ъгъл, като при добро планиране на трансплантата са необходими минимални корекции. В най-общия случай дебелината на илиачната криста е почти двойно по-голяма от диаметъра на долния мандибуларен ръб - което означава че има доста голям резерв от костен обем. Следва да се има предвид и че в много случаи костният трансплантат е подложен на известна резорбция, така че като краен резултат се получава реконструкция с точната дебелина. Дори да се получи краен резултат с по-голям костен обем обаче, това по никакъв начин не представлява усложнение или неблагоприятен изход от операцията. Повишеният костен обем осигурява устойчивост и трайност на реконструкцията - още повече че много често участъкът се подлага на постоперативно лъчелечение, което води до тъканна атрофия.
Процесите, които се наблюдават при облъчване на една костна присадка, са изключително интересни от биологична и от биофизична гледна точка. Поради повишения метаболизъм на неопластичните клетки те са много по-чувствителни на въздействието на всякакви йонизиращи лъчения. Този принцип е заложен в основата на всички съвременни методи за лъчелечение - да се унищожат туморните клетки, докато въздействието върху нормалните живи клетки на организма трябва да бъде минимално. За съжаление това се постига много трудно, а в редица случаи е и невъзможно. По-високите канцерицидни дози на лъчението донякъде увреждат и тъканите - влошават кръвоснабдяването, намаляват обмяната на веществата, подтиска се ангиогенезата и дори се развиват хронични възпаления. При наличие на съдова анастомоза, която да осигури захранването на трансплантата, се наблюдава много по-голяма устойчивост на присадените тъкани спрямо страничните ефекти на лъчелечението. Именно поради това микросъдовата хирургия намира все по-голямо приложение в онкологията в световен мащаб - постоперативно лъчелечение се налага именно при наличието на неопластичен процес, а не при механични травми и изгаряния например. При последните два патологични процеса микросъдовите реконструкции също намират приложение, но оздравителният процес е доста по-благоприятен и е съпроводен с много по-малко рискове.
Схема на двете тазови кости - добре се виждат масивните костни ръбове на илиачната криста. Това представлява най-масивната и здрава костна тъкан в целия човешки организъм, поради което много практикуващи клиницисти я наричат костна банка - на хирургичен жаргон, като в специализираната литература този термин се използва рядко. В каудална посока (надолу) костната дебелина прогресивно намалява, което би могло да създаде трудности при необходимост от поставяне на зъбни импланти. Дебелината на пластинката е от порядъка на 4 - 5 милиметра, а повечето имплантатни системи имат минимален диаметър от порядъка на 3.5 милиметра. Това изисква дебелина на алвеоларния гребен от поне 6 милиметра, тъй като всеки един зъбен имплант трябва да бъде заобиколен от здрава костна тъкан с дебелина от 2 милиметра. В други случаи пък проблем няма - особено при пациенти от мъжки пол с по-развит опорно - двигателен апарат. Допълнителната аугментация на новоприсадения алвеоларен гребен е възможна, но успеваемостта на подобни процедури не е толкова добра, колкото при нормални условия. Причина за това е не толкова доброто кръвоснабдяване в реципиентната ложа - дори и най-добре изпълнената микросъдова анастомоза не може да се сравнява с естественото кръвоснабдяване на непроменените анатомични тъкани.
.jpg)
Схема на мястото на вземане на тибиалния трансплантат - предната повърхност на големия пищял. Не бива да се засяга залавното място на ligamentum patellae - мощно сухожилие, което свързва колянната капачка и тибиалната кост. Това представлява лигаментът на четириглавия бедрен мускул и е може би най-натовареното сухожилие в човешкия организъм (с изключение на Ахилесовото сухожилие). Поради огромната сила на този мускул, съответно поради голямото механично натоварване върху целия анатомичен комплекс всякакви ятрогенни намеси върху него са нежелателни - освен ако няма травматични промени или друг патологичен процес, който да изисква съответната оперативна намеса. При вземане на костен трансплантат се работи върху здрава анатомична област, така че ятрогенната травма следва да бъде с минимален обем. При евентуално отделяне на ligamentum patellae от тибиалната кост оздравителният процес е дълъг и болезнен - при всяка екстензия на колянната става пациентът изпитва силна болка, а движенията на долния крайник като цяло са нарушени.
Плътен съединителнотъканен сноп под колянната капачка - сухожилията на всички екстензори на долния крайник. Виждат се и всички глави и сухожилия на най-големия мускул в човешкия организъм - четириглавия бедрен мускул. Със светлосиня линия е отбелязано ламбото от илиачния гребен - като очертанията на костния разрез могат да бъдат различни. Всичко зависи от големината на дефекта, който подлежи на реконструкция - колкото е по-голяма липсата на тъкани, толкова по-голям сегмент може да бъде снет. За съжаление при по-големи ламба са налице по-големи по обем увреждания в донорската област - боли, нарушени движения и дискомфорт за продължителен период от време.
Схема на кръвоснабдяването на илиачната кост и прилежащата мускулатура. Основният хранещ съд на ламбото от илиачната криста е arteria circumflexa ileum profunda - дълбоката илиачна артерия. Тя е с различен калибър, но най-общият принцип е че при пациенти с хиперстеничен хабитус е по-широка, а съдовата стена е по-дебела. Това силно улеснява свързването на анастомозата; поради това и поради доста други фактори като цяло хиперстеничният хабитус е по-благоприятен поне при реконструктивните оперативни намеси. При повечето други типове оперативни интервенции в целия организъм е валидна точно обратната закономерност - хиперстеничното телосложение води до затруднения.
При работа в областта на таза е необходимо повишено внимание от страна на хирурга. Тъй като дълбоката околовръстна хълбочна артерия е клон на общата илиачна артерия, следва да се има предвид че последната няма анастомози. При засягане на a. iliaca communis се нарушава кръвоснабдяването на целия долен крайник, което представлява изключително тежко усложнение; от гледна точка на съдебната медицина и наказателния кодекс това представлява тежка телесна повреда. При нарушаване на проходимостта на илиачната артерия е почти сигурно че ще настъпи некроза с последваща загуба на крайника - поради което и очите на хирурга трябва да бъдат отворени в максималната възможна степен при отделянето на ламбото. В много болнични центрове по света се сформират смесени екипи между съдов хирург и лицево - челюстен хирург с цел оптимално протичане на лечебния процес и своевременна корекция на усложненията - поне през първите 10 - 12 оперативни интервенции до натрупване на достатъчно клиничен опит.
Arteria circumflexa iliaca profunda се отделя от латералната страна на a. iliaca externa на нивото на отделяне на a. epigastrica inferior или малко по-надолу. Тя се отправя косо нагоре и латерално, като отначало заляга зад ligamentum inguinale между m. transversus abdominis и fascia iliaca. След това артерията се разполага по-латерално по вътрешната страна на илиачния гребен между m. transversus abdominis и m. obliqus internus abdominis. Крайната част на дълбоката околовръстна хълбочна артерия анатомозира с ramus iliacus на a. iliolumbalis. Освен малките клончета към съседно разположените мускули артерията отделя и един възходящ клон - ramus ascendens. Той се отделя от артерията латерално от annulus inguinalis profundus и се насочва нагоре между коремните мускули, за които отделя разклонения.
.jpg)
Задна повърхност на тибията - няма голямо значение за лицево - челюстната хирургия като цяло, тъй като е покрита от много мощна мускулатура и съответно не дава възможност за отделяне на костен трансплантат. Следователно от клинична гледна точка тази повърхност се изучава предимно от медицинската специалност ортопедия и травматология, разбира се и от спортната медицина. На пръв поглед е доста странно как долният крайник би представлявал интерес за лицево - челюстни хирурзи, но съвременните оперативни методи са доста сложни и нерядко изискват обширни общомедицински познания. Освен това микросъдовата хирургия е дял повече от пластичната хирургия и като цяло се практикува повече от специалистите от тази област; разбира се, няма пречка да се усвои и от съвсем други медицински специалности - неврохирургия, УНГ, обща хирургия и други.
Схема на тибия и фубула
Графично изображение на малкия пищял - фибула. Това представлява дълга и сравнително здрава кост, която няма много голяма функция в организма. При премахване на фибулата и правилно протичане на оздравителния процес първоначално има силна болка и различно изразено двигателно нарушение, но в крайна сметка не остава никакъв функционален дефицит. Освен това като форма и големина фибуларният трансплантат силно наподобява долната челюст, поради което е много удобен за реконструкции на липсваща мандибула. При пациент със среден ръст е възможно да се вземе костна тъкан с дължина 22 - 24 сантиметра, което в повечето случаи е достатъчно за възстановяването на масивни костни дефекти. Нерядко е възможно да се изгради дори и цяла долна челюст след тотална резекция; двете малеолусни ставни главички могат да се използват и за реконструкция на темпоромандибуларната става. В областта на горната челюст фибуларните трансплантати се използват по-рядко, въпреки че срязването на малкия пищял на няколко сегмента и нагъването им осигурява възможност за максиларна реконструкция.
Схема на дълбоките мускули на подбедрицата и най-вече - на участъка от тибиалната кост, който може да се използва за увеличаване на костния обем. Костната плътност в тази област е много голяма, тъй като е налице значително функционално натоварване - все пак върху двата пищяла се разпределя цялата тежест на тялото. Margo anterior (предният ръб) има много голяма механична здравина, което изисква мощен осцилиращ костен трион - употребата на пиезотом в случая е неоправдана. Някои компании като италианския производител Mectron предлагат пиезоелектрични юнити с повишена мощност именно за такива цели, но според нашите клинични наблюдения употребата дори и на такъв апарат отнема ненужно много време за снемането на трансплантата. В областта на ортопедията и травматологията се използват пробивни машини, които пробиват отвори в костта - след което различните отвори се съединяват с костен трион. Това спестява доста оперативно време и в никой случай не е по-травматично от останалите методи за вземане на трансплантат. Ligamentum patellae се вижда отлично на горната схема; както вече беше споменато, неговото залавно място е необходимо да бъде извън зоната на костното блокче.
Графична схема на залавните места на мускулите върху фибулата и тибията. Както вече беше споменато, при вземане на материал за костна пластика е добре донорският участък да бъде извън всички тези залавни места - с изключение на сухожилието на предния тибиален мускул, който има много широко залавно място. Освен това този мускул не е особено голям като размер, нито има решаваща функция (подобно на четириглавия бедрен мускул). Това прави отпрепарирането на сухожилието на m. tibialis anterior приемливо до известна степен. Разбира се, малки по размер трансплантати могат да бъдат взети от зони без никакви мускулни сухожилия.
Схема на кръвоснабдяването на двата пищяла - тибия и фибула. Принципно като основен хранещ съд за фибуларното ламбо се използва задната тибиална артерия - a. tibialis posterior. Тя се изчерпва на нивото на глезена и въпреки инсуфициентното кръвоснабдяване на крака нейното лигиране и премахване заедно с повдигнатото ламбо не създава трофични проблеми. Доста по-различни е положението с предната тибиална артерия - a. tibialis anterior. Тя трябва да бъде съхранена на всяка цена, защото е основен хранещ съд за ходилото. При наличието на съвременни компютърни томографи с големи диагностични възможности е задължително да се направи предоперативна контрастна томография. Тя открива различни съдови вариации, които изобщо не са редки и по този начин се избягват усложненията от нарушеното кръвоснабдяване.
Анатомия на съдовете, разположени около бедрената кост. Показани са само артериалните кръвоносни съдове, като обикновено всяка артерия има и съответната кореспондентна вена. Добре се вижда големият калибър и дължина на феморалната артерия - тя има голямо значение за областта на травматологията и спешната медицина, тъй като нейните наранявания много често са свръхспешни животозастрашаващи състояния. В областта на пластично - реконструктивната и лицево - челюстната хирургия този съд има значение единствено като профилактика на тежките усложнения - нарушеното кръвоснабдяване на долния крайник. Тези закономерности обаче изискват още по-сериозна теоритична подготовка - защото пластичният хирург (респективно лицево - челюстният) работи в неувредено оперативно поле. Създаването на постоперативен дефект там, където преди интервенцията той липсва, може да доведе до утежняване на вината при евентуален съдебен иск. Разбира се, това по никакъв начин не освобождава спешния медик или травматолога от задължението да познава основно анатомията на долния крайник - въпреки и в техния случай да се работи в условията на предварително увредена анатомична област.
Низходяща колянна артерия - показана на горната схема. Тя се отклонява от дебелата феморална артерия и е основен хранещ съд за костното ламбо от медиалния кондил. При хиперстеничен хабитус тази артерия има много голям калибър и това силно улеснява свързването на съдовата анастомоза.
Схема на костното ламбо от медиалния кондил на феморалната кост. Това ламбо е със сравнително малък костен обем и според много автори дори е възможно да се вземе само периост - с подлежащия камбиален слой, който има особено силно изразени остеогенни свойства. Ламбото е подходящо за реконструкция на частични костни дефекти (в частична дебелина) и особено - за запълване на оро-антрални фистули, които се формират като резултат от имплантологични провали.
Перфорантни съдове, които навлизат в дълбочина в костните тъкани
Васкуларизирана костна присадка
Схематично представяне на малкото костно ламбо от медиалния кондил на феморалната кост. Костната плътност на бедрената кост е много голяма, но площта на ламбото е малка, така че отпрепарирането с помощта на пиезотом се случва сравнително бързо - като контурите на костната присадка са означени с пунктирана линия на горната схема. Хранещият съд е низходящата геникуларна артерия - a. genicularis descendens. Тя има сравнително голям калибър и се свързва лесно към подходящия хранещ съд в реципиентната ложа. Представлява последният клон на бедрената артерия и се отделя от нейната предна страна в областта на canalis adductorius, в близост до неговия изход. След отделянето си артерията се отправя дистално и след късо разстояние напуска канала заедно с n. saphenus и едноименната вена през отвор на lamina vastoadductoria. След това артерията продължава надолу под m. sartorius и достига до медиалния кондил на бедрената кост. A. descendens genicularis дава малки клончета за съседно разположените мускули, както и ramus saphenus и rami articulares. Първото клонче придружава n. saphenus и отделя клончета към кожата и проксималната част на подбедрицата. Ставните клончета пък се насочват към медиалния сегмент на колянната става, към която отделят артериоли и участват в образуването на rete articularis genus.
Схема на фибуларното ламбо с перфорантните кожни съдове. При необходимост от покриване на кожен дефект това ламбо дава отлична възможност за такава допълнителна реконструкция. Доста по-рядко се използват комбинации от две ламба - например фибуларно и кожно - фасциално от предмишницата; въпреки това съществуват показания дори и за такива по-сложни реконструкции - например обширни тъканни дефекти като следствие от химични или термични изгаряния. Обикновено формираният кожен дефект в донорската област се затваря първично с послойно зашиване. В доста по-редки случаи се налага употребата на дерматом, с който да се вземе свободен кожен трансплантат с цел покриване на тъканния дефект в областта на подбедрицата. Добър ефект има при вземане на разцепен кожен трансплантат от коремната или гръбна област.
В заключение е необходимо да се отбележи че костният обем се оказва една доста обширна тема, която има решаващо значение за всеки един практикуващ зъболекар и лицево - челюстен хирург. Поради бурното развитие на имплантологията през последните няколко години темата става все по-актуална. В областта на пластичната и реконструктивната хирургия костният обем също има решаващо значение, тъй като осигурява стабилна механична опора за надлежащите мускули и кожата. В същото време осигурява добра лицева естетика и съответно добро качество на живот на пациента дори и след премахването на патологични процеси със значителен обем.